현내2(B) - 5. Hypoadrenocorticism

Cortisol & Aldosterone

• Cortisol : H-P Axis의 영향을 많이 받음.
• Aldosterone : RAAS 시스템에 의해 조절되는 부분이 더 큼.
• 에디슨 : 알도스테론 분비를 하지 못함

Hypoadrenocorticism (HOAC), adrenocortical insufficiency

• Primary hypoadrenocorticism (= Addison’s disease) : 부신피질 기능 자체에 문제
  • aldosterone & cortisol 둘 다 감소
  • 원인은 명확하게 밝혀지진 않았지만,
    • immune-mediated destruction
    • neoplasia, tuberculosis, fungal dz
    • granulomatous or infectious
    • trilostane : 피질 괴사 유발 X, 합성 자체만 억제. but 아주 소수의 환자에서는 부신 피질 괴사 유발
    • mitotane :`
• Secondary hypoadrenocorticism : 뇌하수체의 문제로 ACTH가 분비되지 않아 이차적으로 부신 피질 기능 저하
  • Aldosterone은 RAAS 시스템의 관여 ↑ → 정상 범위 유지
  • Cortisol과 성호르몬만 저하됨
  • 원인
    • 선천적인 뇌의 damage
    • 대부분은 iatrogenic : 스테로이드의 장기간 복용
• Tertiary hypoadrenocorticism
  • 시상하부의 문제 → CRH도 감소하는 것이 특징
  • 사람에서도 드물고, 개에서는 발생 보고가 없다.

Primary hypoadrenocorticism

• Typical : 2가지 호르몬이 다 결핍
• Atypical : cortisol만 결핍된 드문 경우

Clinical features

Predisposition

333

• Age : young ~ middle-aged
• Breed : Poodle에서 호발
• Sex : 암컷에서 2~2.5배까지 호발

Common clinical features

: 엄청 비특이적. 증상만 보고 예측하기는 쉽지 않음.

• Lethargy, anorexia, weakness, weight loss, shivering/shaking (저혈당으로 인한 전신 증상)
• Vomiting, diarrhea, abdominal pain (cortisol의 위장관 흡수 감소)
• PUPD (흔하지 않음, 수화되면서 나타나기도 함)

스트레스 이벤트에 악화되는지 / 스테로이드나 수액 처치에 반응성이 좋음

Addison crisis : 에디슨으로 인한 응급 상황

• Addison crisis, acute adrenal insufficiency
• 평생 1번 정도는 경험할 수 있으니, 보호자에게 사전 고지 매우 중요!! 바로 병원 데려오도록.
• 쿠싱/갑기저에 비해 emergency 발생 가능성 ↑
• Coma로 빠르게 진행

Clinical features

• Vomiting, diarrhea
• 심한 GI bleeding
• 심한 탈수, collapse 상태나 shock 발생 가능

Diagnosis

• 심한 탈수, 저혈량증 때문에 맥박 저하

• 전해질 불균형이 흔하지만, 너무 비특이적

  • Na:K ratio < 27
  • 하지만 이것도 비특이적, 낮을 수 있는 Ddx가 ~~~

• 저혈량증 지속 → 조직으로 가야 할 혈류가 충분X → Multi Organ Failure 발생 가능

• 탈수 교정하면 masking된 소견 나타날 수도

• 중증 상태에서도 stress leukogram 나타나지 않는 게 특징. (Absence of a stress leukogram)

  • WBC 올라갈 때

• 요비중 감소하는 이런 질환들과도 유사.
  

• ACTH stimulation test : iatrogenic에 대한 감별 필요.

• 에디슨 진단에서는 IV로 하는 게 권장된다. 탈수+저혈량증, 흡수도 분포도 잘 안 되기 때문에 그나마 IV를 해야 유리.

• 검사 결과에 영향을 줄 수 있는 factors

  • 검사 정확도를 높이기 위해

• Baseline endogenous ACTH :

요약

Baseline Diagnostics
P/E	Hypovolemia Hypotension Dehydration Weak femoral pulse Abdominal pain
	*Hypovolemic shock (Addison crisis) 확인
Electrolytes	전해질 불균형 ⇒ Na:K ratio <27
ECG	보상성 빈맥,
S-chem	Hypercalcemia, Azotemia,
CBC	Non-regenerative anemia (normocytic, normochromic) Eosinophilia Lymphocytosis Reverse stress leukogram
Urinalysis	Urine specific gravity ↓ (1.008 to 1.020)
Radiographs	Microcardia Small cr. lobar pulmonary artery Narrow posterior vena cava Microhepatica 거대식도증
Ultrasonography	좌측 부신 위축 : thickness < 2.8mm
Basal cortisol measurement 배제용 (진단용X)
ACTH stimulation test	post-ACTH cortisol conc. : <2 μg/dl (2-4μg/dl : grey zone - 일부 secondary, CIRCI)
Baseline endogenous ACTH 1차성/2차성 구분	[Primary] Cortisol-to-ACTH ratio ↓ [Secondary] Cortisol-to-ACTH ratio ↑
Plasma aldosterone concentration	Post-ATCH aldosterone conc.
Aldosterone-to-renin ratio (ARR)

CIRCI

• 너무 아파서 코티솔이 잘 안 나오는 상태
• 초반에 너무 아플 때는 폭발적으로 증가하거나, 중증도가 너무 심하거나 만성적으로 아프면 hypocholestolemia?
• 너무 아픈 환자는 CIRCI 방지하기 위해 rapid cortisol 준다

Treatment

Acute Treatment (일단 처치)	Chronic Treatment (장기적 관리)
(보통 급사 원인은 hypovolemic shock)
Fluid therapy Glucocorticoid therapy Mineralocorticoid therapy	Glucocorticoid therapy Mineralocorticoid therapy

Acute Treatment

저혈량증 교정이 가장 중요!! (급사 방지)

• 심장 평가 (청진 정도)

• IV catheterization (탈수가 심해서 잘 안 잡힘)

• 혈당 체크 필수 (저혈당 → 혈당 교정 필요)

• Fluid choice

  • Crystalloid
  • sodium

Fluid choice
0.9 saline (N/S) *3% 는 너무 빠른 보충

Shock-dose : 60ml/kg/24h IV) 산증, hypokalemia 교정 안 됨 너무 산증 심하면 bicarbonate CRI

• 심장 보호 목적(hypokalemia 교정X)으로 gluconate

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Glucocorticoid therapy
Dexamethasone sodium phosphate
Prednisolone sodium phosphate or succinate
Hydrocortisone sodium succinate

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Mineralocorticoid therapy
DOCP (desoxycorticosterone pivalate)	25일에 1번
Fludrocortisone acetate	하루 1-2번 (약물 용량 조절 용이)

• 수액과 같이 하면 좀 더 고려해야 함
• DOCP 주입하며 shock-dose로 saline 빠르게 주사하면 부작용 가능

점검

• Urine output
• 어느 정도 수화 잘 되면 하루이틀만 지나도 확 좋아지고,

Chronic Treatment (Long-term 관리)

• PDS : 천천히 tapering

• DOCP : 들어가면 aldosterone으로 전환, mineralocorticoid 보충 효과만

  • 몇 시간 내로 증가, 2주쯤 peak, 한달 정도 지속
  • SC로 주사
  • Peak 때 전해질 농도, 환자 body condition 체크해서 용량 조절 ⇒ 25일째에 결정해서 주사
  • 부작용 : 체중 증가, 얼굴 부음, 울혈성 심부전
  • 처음

• Fludrocortisone acetate

  • 코티솔..
  • Hyponatremia 개선

PDS	- 완전히 단약하긴 어렵고, 많이 줄이면 EOD 정도까지 기대 - Maintenance dosage : 0.25-0.5mg/kg PO q24h - 대증 치료가 아니라, 부족한 것을 채워주는 치료 목적이기 때문에 평생 복용 필요 - 과하게 오래 들어가면 오히려 쿠싱 증상 발생 - 충분히 보충해주지 못하면 임상 증상 개선이 없음 - surgery, trauma, illness, environmental 등 이벤트가 있을 때 스테로이드 요구량이 확 증가함 - 교체해본다면 methylprednisolone, dexamethasone
Fludrocortisone acetate
부작용

• Follow-up
• 예후
  • 생존 기간은 평균 5년 정도
  • 12년까지도 생존 가능, crisis 예방이 가장 중요
  • Lifelong하게는 좋지만..
  • 구토 한 번만 해도 혹시 모르니까 오세요