영상(A) - 1. Gastrointestinal Diseases

[1] Esophagus [2] Stomach [3] Intestinal disorder

1. GI Disease - 족보 공부

0. 기본

소화기계가 안 좋으면

• 구토
• 설사
• 식욕부진
• 활동량 감소
• 감염성인 경우, 발열
• 혈변, 혈뇨, 혈토, 노란 토

등으로 내원하는 경우가 많음.

소화기 환자가 내원하면

1. 촉진
2. 체온 & 체온계의 분변의 양상
3. X-ray 소견 확인

학습 목표

• Patient positioning : VD와 외측상의 정확한 촬영 자세
• Anatomy : 위(간 뒤)를 비롯한 장기들의 위치
• Density
• Serosal detail : 촬영에서 장벽이 잘 보이는지
• GI tract running : 소화장기의 주행을 잘 따라갈 수 있어야 함
• Ileus sign : 장폐색 소견 확인 가능 (종양, 이물 등에 의해)
• GI tract contrast technique : 조영제를 투여하면 시간대별로 직장까지 흘러내려감. 여러 차례 촬영하여 루트 추정 가능.

Positioning

• Lateral : 일부 심음영(Xiphoid process)~엉덩이 끝까지 노출하여 촬영.
• VD : 간 첨부 ~ 골반 끝까지 수평 유지 (뒷다리 보정 시 동일한 위치에서 잡고, 바닥에 대어 높낮이를 맞춤)

Anatomy (복강 장기의 위치)

Lateral
- stomach : 간 아래 gas가 차 있는 구조 (차 있는 건 다를 수 있음) - duodenum : 위의 가운데에서 뻗어나감 - cecum : 우측, 심장 주변, gas가 차 있는 원형성 구조. (수술 등으로 위치 변할 수 있음)

조영제

• 음성조영제 : radiolucent하게(=검게) 보이게 하는 것. 대기공기, 이산화탄소, 질소.
  • ex. 위에 공기 넣어서 위의 이물이나 경계를 확인 가능.
• 양성조영제 : radioopaque하게(=하얗게) 보이게 하는 것.
  • 흡수성 : 흡수되어 뇨로 배출됨. (iodine)
    • 이온성조영제 : 신장, 방광, 뇨 - 몸의 점막 등에 자극과 탈수 유발
    • 비이온성 : 혈관, 신경 - HB자극이 적음
  • 비흡수성 : 소화기계 검사. (Barium sulfate)
    • 식도, 위벽, 십이지장 등을 영상화할 수 있음. ⇒ 결국 colon에 모이고 분변으로 배출.

복부방사선 판독에 앞서 확인할 사항

• Serosal detail : 장벽이 잘 보이는지 확인.
  • gas, soft tissue(연부조직), fat(장간막) - 셋의 contrast가 달라서 장벽이 확인됨.
  • 연부조직과 밀도가 비슷한 액체가 있으면 detail이 확인되지 않음. ⇒ 복강내에 액체가 있다는 뜻 = 염증성 산출물, 복수, 출혈(장기 파열), 뇨
• Abdominal wall including diaphragm : 횡격막은 정상적으로는 간에 달라붙어 있기 때문에 간음영으로 확인
• Displacement, Size : 장기들의 위치와 크기가 정상적인지
• Shape (contour, magin) of abd. organs
  • ex. 균질한 밀도로 있는 비장, 위치는 왔다갔다함.

Serosal detail

• Serosal detail이 떨어지면 fluid가 찼다는 의미
  • Transudate : 우심부전, 간부전, hypoalbuminemia/proteinemia^[조직 삼투압이 감소하면서 빠져나올 수 있음]
  • Pus : peritonitis ← trauma, pancreas
  • Blood : 교상(혈행장기의 파열), neoplasia, HBC
  • Urine : pelvic fx를 동반한 HBC
• = Thumb printing sign :복수가 차서 검은색(gas), 흰색(fluid)로만 구분됨.

정상	복수 소견

정상적으로 serosal detail이 저하되는 경우

• 어린 자견 : 자견의 지방은 물에 가까운 brown fat (초음파로 복수 감별)
  • 간이 정상적으로 비대해 보임.
• 쇠약 : 배가 홀쭉해지면서 장벽이 붙어 detail 감소. (복수는 반대로 배가 빵빵해짐)

Fluid or Mass

• Fluid : 외측상에서 중앙으로 모임. diffuse한 연부조직 밀도.
• Mass : 자리를 차지함 → 장을 밀어냄. & 종양이 커지면서 출혈을 유발.

Fluid	Mass

1. Esophagus (식도)

• 식도 : 연부조직, 횡격막을 거쳐 흉막을 뚫고 위로 들어감.
• 정상적으로는 공기가 없어 collapsed. gas가 차면 보일 수 있음.
• 정상 소견
  • 마취나 흥분에 의해 정상적으로 식도내 가스가 부분적으로 축적될 수 있음.
  • 흉강 입구부 식도의 미약한 확장과 식도 주행의 변형은 정상.

고양이 식도의 특징
- 주름관 형태의 식도 → 조영제가 일시적으로 축적되어 줄무늬 모양으로 관찰됨.
- 소장의 분절 (pearl-string sign) : 분절이 더 잘 보여서 진주 목걸이 모양으로 관찰됨.

Esophageal redundancy
- Thoracic inlet을 넘어선 식도에서 정상적으로 C자 형태의 주행을 보일 수 있음.

식도의 병적 소견

• 이물, 식도확장증, 염증, 식도협착증, 식도위중첩, 종양(rare)
• 방사선상 소견 : 식도내 방사선불투과성, 가스 축적, 확장된 식벽
• 진단 : 조영 투시방사선, CT, 초음파, 내시경

Tracheoesophageal strip sign (식도 내 가스 축적)

• Tracheoesophageal strip sign : 식도 확장에 의해 기관과 식도가 겹쳐 나타나는 가늘고 평행한 공기 음영.
• 식도에 가스 축적되어 있다면
  • 흥분이나 마취로 인한 일시적 축적 (정상)
  • 이물로 인한 막힘
  • MG에 의한 식도확장증 (식도근 무력화)

정상	Strip sign

Megaesophagus

Megaesophagus
MG에 의한 식도확장
- Maysthenia gravis (MG) : Antibody-mediated autoimmune destruction of nicotinic acetylcholine receptor - 치료적 진단 : tensilon test (edrophonium test) → Contrast fluoroscopy : Neostigmine 투여뒤 식도의 운동성이 촉진되며 식도확장이 개선된다면 MG일 가능성이 높음. ✔ 횡격막 앞쪽에서 식도 확장
PRAA에 의한 식도확장
- PRAA : VRA (Vascular ring anomaly)의 한 형태. 정상적으로 퇴화해야 할 오른쪽 대동맥궁이 남아있음 - 3rd right subclavian artery의 잔존 : carina 앞쪽에 위치한 대동맥과 폐동맥의 연결 띠(ligamentum arteriosum)가 정상적으로 퇴화되지 않고 band 모양으로 유지됨 ✔ carina 앞쪽에서 식도 확장 ✔ 어린 나이에 regurgitation을 보임
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Foreign bodies (Esophageal FB)

• 식도 주위에 이물이 확인될 경우 봐야 하는 2차적 문제
  • 식도 주위 가스음영 = 식도천공 ⇒ 흉수(*fissure line), 흉막염 and/or 폐렴, 종격삼출
  • 오연성 폐렴
  • 조영 검사 (비이온성 조영제 사용)
  • 내시경 주의 → 기흉에 의한 폐확장을 억압하여 폐사 유발
• 식도 이물의 방사선학적 특징
  • 이물 전후방에 gas로 확장된 식도
  • 폐야와 중복 음영 관찰
  • 연부조직성 이물의 경우, 연부조직 밀도

그 외

• Esophageal diverticulum (식도게실)
• Esophageal stenosis (식도협착)
• Esophageal stricture
• Gastroesophageal intussusception (위식도 중첩)
• 식도 종양

Esophageal diverticulum (식도게실)
- 식도벽이 주머니처럼 돌출됨. - 게실 내에 조영제가 고임.

Esophageal stenosis (식도협착)

Esophageal stricture

Gastroesophageal intussusception (위식도 중첩)
- 위의 일부가 식도로 말려들어가는 응급 질환 - 식도 내로 위 내용물이나 점막 주름 등이 역류되어 위 구조가 식도 내에서 관찰됨.

식도 종양

2. Stomach

• 위벽이 두꺼워졌다? ⇒ 염증 or 종양
• 위내 이물 : 만성적, 간헐적 구토를 동반한다. (개에서 과일 씨-특히 복숭아 씨, 스타킹, 플라스틱, 뼈.. / 고양이 hairball, 실..)
• 위팽창 : 위확장증(GD), 위확장염전증후군(GDV)
• 위종양 : 위 내벽과 외벽의 두께 확인 (정상 위벽 두께는 5-6mm 이하)
  • 증상 : 구토, 흑색변(melena) ← 초음파 진단 유용
• 그 외 변위, hernia, 염증 등

정상 구조 관찰

✅ 장의 단면 (벽 구조 구분)

• 안쪽면부터 4층의 구조로 이루어짐.
  • 점막층 | Mucosa (저에코성, 어두움)
  • 점막하층 | Submucosa (고에코성, 밝음) → 결합조직, 반사가 강해 hyperechoic
  • 근육층 | Muscularis (저에코성,어두움)
  • 장막층 | Serosa (고에코성, 밝음) → 결합조직, 반사가 강해 hyperechoic

(대칭 구조의 중심이 되는 흰색 내강을 찾는다. 내강에서부터 검-흰-검-흰 4층 구조를 확인할 수 있다.)

위의 병적 소견

위내 이물

• 이물의 종류에 따라 방사선 투과성이 다양한 정도로 나타남, 자세와 방향에 따라 모양도 다양하게 촬영됨.

• X-ray 이전에 촉진이 중요 (배 근처에서 만져질 수 있음)

• 이물은 초음파상에서 shadowing 발생, 요즘은 X-ray보다 초음파가 우선되기도 함.

  • 음수 급여 → 입자세에서 초음파 검사 → shadowing을 보이는 이물의 증거 확인

• 조영제는 개에서 1시간 20분~2시간, 고양이에서 1시간 내로 다 배출됨.

  • 이보다 오래 걸리면 위의 배출에 문제가 있는 것. (배출하는 힘이 약해짐, 통로가 막힘, 조영제 흡착/흡수 이물 존재)

Gastric FB (foreign body)
판상 이물 - 방향에 따라 일자로 촬영될 수 있음. 조영제보다 투과성이 낮으면 lucent하게 보임.
씨앗 - 복숭아씨는 울퉁불퉁, 자두씨는 매끈. 방금 섭취해 수분을 머금고 있으면 연부조직 밀도. 매끈한 자두씨는 잘 넘어가지 못해 위가 조임 → necrosis로 사망할 수 있음.
금속 - 뼈보다 높은 밀도. 아연, 구리 등의 금속은 중독 위험.
천 (fabric) - 위벽의 모양에 따라 이물의 모양도 달라짐.
hairball, 천, 실 (고양이) - 조영제 배출이 매우 느림 (1시간이면 나가야 하는데, 막 8시간..) ”잘 먹고 잘 노는데 간헐적으로 구토한다 ” ⇒ 헤어볼 의심

위확장 : GD vs. GDV

• 감별의 key point는 pylorus의 위치 & 위의 분획화(compartmentalization) !
• 정상적인 위치는 외측상에서 아래쪽, 복배상에서 왼쪽에 위치.
• GD는 위가 확장되어 있으나, 위치는 그대로.
• GDV는 장이 꼬이면서 위치가 달라지므로, pylorus의 위치가 외측상에서 위쪽

	GD	GDV
VD	- greater curvature 왼쪽(정상) * 360도 회전 시에도 왼쪽에 위치	- greater curvature 오른쪽 (180도 염전) - duodenum 위치도 함께 꼬임
RL	- pylorus가 아래쪽(정상)	- pylorus 위쪽 - 위의 분획화(compartmentalization) : 분방 확인 - gastric band (soft tissue) 관찰
		[분획화]

GDV

• 배가 빵빵하고, 고통스러워 하면서 내원함.
• 대형견에서 잘 발생함. 응급 수술 필요.
• Serosal detail 감소, 폐의 alveolar/interstitial pattern이 함께 관찰되면 예후가 안 좋음.
  • thromboembolism, 폐포 내 출혈 가능성.. → DIC까지 이어짐.

Gastric tumor

• 고양이: lymphoma 가장 多

• 개: lymphoma, adenocarcinoma(wall pseudolayering), leiomyosarcoma(diffuse), leiomyoma, gastric polyp 多

• 증상

  • Vomiting : 토혈, 담즙과 섞인 토(red or brownish, bloody)
  • Melena(흑변), hematochezia(혈변)

• 영상학적 소견 : 비후된 위벽(2배 이상이면 의심), filling defect(조영 촬영)

  • 의심된다면 ⇒ 초음파로 위벽 확인!
  • Wall pseudolayering : adenocarcinoma의 가장 큰 특징
    • 위벽이 비후되어, layer가 아닌데 layer처럼 보임 → 위벽은 원래 4개 층인데, 더 여러 층으로 보임.

위장관 벽 두께	개 (mm)	고양이 (mm)
Stomach (위)	2-5	1.7-3.6
Duodenum (십이지장)	3-6	2-2.5
Jejunum (공장)	2-5	2-2.5
Ilium (회장)	2-4	2.5-3.2
Colon (결장)	2-3	1.4-2.5

개인 이해 (설명하신 내용 아님 !!!)

• 개) 십이지장에서 두꺼웠다가 내려갈수록 점점 얇아짐. 평균 3~4?
• 고양이) 대체로 3mm 이하. 회장이 제일 두꺼움. 5mm만 넘어가도 의심할 만할 듯?

3. Intestinal disorder

• Intestinal perforation
• Intestinal tumor
• Foreign body
• Inflammation (IBD; 가장 중요하나, 방사선상 판단은 쉽지 않음.)
• ileus sign⭐ : FB, tumor

⭐ Ileus sign

• 장폐색 소견. Gas나 fluid로 인해 장이 과도하게 확장된 소견.

• 이물, 종양, 장중첩, 분변 등에 의해 나타날 수 있음.

• 정상 소장의 직경은 요추 추체의 중앙점 높이를 넘지 않는다.

  • 1. L2 추체 중앙점 높이를 넘지 않는다 (L3, L4도 인정)
  • 2. 늑골 직경의 2배를 넘지 않는다
  • 3. 주위 소장 직경의 1.5배를 넘지 않는다
  • 4. 결장은 제7요추의 추체 길이보다 작다

• Mechanical 또는 Functional이 있지만, 방사선상 구분은 어려움.

장의 병적 소견

Pyloric obstruction

• chronic regurgitation & vomiting, abdominal distention으로 내원.
• 정상적으로는 gas를 먹어도 소장으로 나가거나 트름으로 나감.
• pylorus가 폐색되면, 위배출 불능 + 소장 내 gas가 참.
  • hyperplasia, 종양 등이 원인. 시츄에서 다발.
  • 위내 조영제가 축적됨. (gastric emptying 지연)
  • 음식이 duodenum으로 넘어가지 못해 구토 증상.

소장 내 gas	위배출 지연

Intestinal perforation (장천공)

• 발열, 구토, 기력저하, depression 등으로 내원, 1주 전 교상 history.
  • 장천공 → 내용물 빠져나옴 → 복막염으로 진행한 것. (1주일이면 복막염으로 진행하기 충분!)
• 방사선상 serosal detail 저하 (매우 심한 염증), 복강 내 유리 gas 많음.
• 이물, 교상, 창상에 의해 손상될 수 있음.
• 궤양 → Saw-like ulcer lesion, 내강이 지저분함
• 조영제 누출 관찰됨.

복강 내 유리 gas	saw-like ulcer lesion	조영제 누출

✔ 판상 이물에 의한 장천공 소견

Intestinal tumor (장 종양)

• 촉진 시 덩어리가 만져질 수 있음
• 복강 serosal detail 저하
• 위벽, 장벽 비후 (정상보다 2배 이상 증식하면 의심)
• 조영 시 장벽 경계가 울퉁불퉁함 (내강이 꽉 조여져 있기 때문)
  • pseudoulcer sign (주변 염증으로 인해 장이 쭈글해져서 주름 사이에 조영제가 남음)
• 종양은 일반적으로 근층에서 시작됨.

Musclaris thickening of small intestine	DDx)
	1. Lymphoma (early stage 가능성) 2. IBD 3. Reactive lymphadenopathy

Beak-shaped intestinal obstruction	DDx)
동심원상의 증식이 나타나 장벽이 360도로 비후되면서 전체적으로 좁아짐 → 조영제의 주행이 끊겨 부리처럼 나타나는 모양	Intestinal mass 1. lymphoma 2. MCT

✔ Final Dx 내린 케이스

Duodenal adenocarcinoma	Gastric lymphoma	FIV-induced lymphoma	Intestinal lymphoma
기력저하, 구토, 체중 감소 Melena (→ 상부 소화기 출혈) mass 만져짐	chronic vomiting	Constipation, weight loss	Diarrhea, anorexia
장벽 비후 (duodenum 두께 2배 이상) Filling defect (장 경계 울퉁불퉁) Pseudoulcer sign	위벽이 비후되고 gas가 참.	장벽 비후	장벽 비후

✔ 골반강 내에서 자란 mass

• 4개월째 심한 변비 + 식욕부진, 체중 감소, 간헐적 구토로 내원.
• Mass가 골반강 안에서 자라면 결장과 요도를 밀어내고, 악성 변비를 유발함.
• Leiomyoma로 진단됨.

✔ 내강 안쪽에서 자란 mass

• 골반강과 달리 복강에는 여유 공간이 있어, 내강 바깥에서 생긴 mass라면 길을 막지 않음.
• 그러나 내강 안에 생긴 mass라면 분변이 계속 축적됨.
• 조영제도 일정한 너비로 통과하지 못하고 막힘.

Intestinal Foreign body

Stacking sign
장이 커져서 좁은 공간 안에 차곡차곡 쌓이며 보이는 sign.

String sign / Accordian sign (선상 이물)
선상 이물에 의해 장(주름)이 계속 밀려서 나타나는 sign.
선상 이물은 장을 완전히 막지 못해 fluid가 저류될 수 있음.

흡착성 이물
천, 스타킹, hairball(고양이) 등 흡착성 이물이 있으면 위내 조영제 배출이 지연되고, 소장 내에 조영제가 희끗희끗하게 남음.

전립선 비대

Benign prostatic hyperplasia (BPH)
(배우진 않았지만 족보에 등장하는 병명.) 전립선 비대에 의해 - 요도가 압박되어 방광의 cranial margin이 팽대됨. - 전립선과 방광 사이에 지방의 경계가 생겨 삼각형 모양의 radiolucent한 음영이 나타남.

Inguinal/Perianal hernia