응급(B) - 1. Triage

목차

• 1. 응급수의학의 기본 - ✳️ 태도 - ✳️ ICU (Intensive Care Unit) - ✳️ Staff role examples
• 2. First Aid and Transport - ✳️ Emergency rules
• 3. Triage - ✳️ 3 levels of triage - 1️⃣ Telephone triage - 2️⃣ Waiting room triage - 3️⃣ Primary survey (ABC) - [[#3️⃣ Primary survey (ABC)#ABC survey|ABC survey]] - [[#3️⃣ Primary survey (ABC)#LOC|LOC]] - [[#3️⃣ Primary survey (ABC)#Level of Pain|Level of Pain]]
• After Primary survey

교수님이 '이제 어떡할래?'는 식으로 생각하게 하신 건 대부분 접히는 콜아웃으로 넣어놨으니 먼저 생각해보고, 답을 확인해보세요!

1. 응급수의학의 기본

• 환자 안정화 - 검사보단 환자 상태(Vital)가 가장 중요.
• ‘Fancy’한 진단이 필요하다기보단 직관적인(straight forward) 영역.

✳️ 태도

• Prepare for the worst, but hope for the best : 심리적 상태 잘 유지하는 것이 중요
  • 항상 사망 가능성이 있는 케이스만 옴, 처치 하나에도 생명이 오가기 때문에 부담 ↑
• Golden time - 정확한 타이밍에 정확한 응급처치 중요
• Teamwork - 응급/중환자 의학은 결코 혼자 할 수 없음. 각자의 역할을 정확히 인지하고 팀웍이 잘 맞아야 함.

✳️ ICU (Intensive Care Unit)

• ICU : 입원장뿐 아니라 전체적인 중환자실 공간을 모두 포함하는 개념. (Unit)

ICU 응급 차트
	- DNR = Do Not Resuscitate (소생 거부) - CODE = CPA(Cardiopulmonary Arrest, 심정지) 발생 상황 : Closed chest = 흉강 바깥에만 CPCR : Open chest (aggressive) = 개흉해서 직접 심장 자체에 CPCR - NPO = Non Per Oral (금식 지시)

ICU Crash cart	응급처치 도구 구비 / 정해진 원칙은 아님
맨 위 칸	Monitoring, defibrillator
1st	Airway (기도 확보 도구)
2nd	Venous (혈관 확보 도구)
3rd	Medication (응급 처치 약물 - 승압제, 이뇨제, 강심제 진정제, 마취제 등)
4th	Respiratory support (산소 튜브, 마스크 등)
5th	Surgical (응급 수술에 필요한 수술 도구들 - open chest, tracheotomy tube)

• 병원이 작아서 CART를 끌고 다닐 공간이 없다면, Emergency tool box를 이용. (약물, 삽관 tube 등)

• 근처 장비

  • Oxygen system & delivery (필요한 경우는 80% 이상)
  • Monitoring
  • preparation : 급하게 수술 준비를 할 수 있는 clippers, scrub 등
  • Pressure bag & pump : 누르면 수액을 쥐어짜 줄 수 있음. [들어가야 하는 속도 > 들어가는 속도]일 때(심한 shock 등), manual하게 압력을 주어 수액을 빠르게 들어가도록 함.

✳️ Staff role examples

• 테크니션의 역할이 가장 중요한 곳. 오래 호흡을 맞추게 되면 역할이 나뉨
• 코드블루, 응급 상황, 5명쯤 막 뛰어왔는데 롤이 제대로 나누어져 있지 않으면 제대로 된 CPCR 불가
• 5명 이상이 팀일 경우
  • 1명은 director - 지시 담당 (가장 고참)
  • 2명은 intubation, 산소 환기 (돌아가면서 compression-심장 압박)
  • 2명은 IV catheter 잡고, 기록, 시간 알려주는 역할
• 2-3명만 팀일 경우 (축소해서 분담)
  • 1명은 ventilation
  • 1명은 IV catheter line, record
  • 1명은 compression

2. First Aid and Transport

Phone calls - Owner protection & transport tips - Alert staff of impending arrival

• 보통 전화로 응급 연락이 옴.
• 어떻게 데려와야 하는지 먼저 안내.
• Owner protection 중요 (특히 대형견 많은 미국에선 예민해진 환자에 의해 보호자여도 다칠 수 있음.)
• Staff(수의사/테크니션)에게 고지해서 미리 준비.

✳️ Emergency rules

Problem - ⭐ Therapeutic - Diagnostic ⭐ - Monitoring

• 보통은 [Problem - Diagnostic - Therapeutic - Monitoring] 순이지만, 응급은 검사보다 환자 안정화 우선!
  • Treat life-threatening problem prior to diagnostics
  • Especially respiratory patients
• 대부분의 진단에서는 history taking & physical examiniation
  • Fancy한 진단보다는 문진과 신체 검사(=바이탈 체크) : 심박, 호흡, 체온, 혈압, 호흡수

양말을 먹은 지 3일 만에 내원한 환자인데, BP 60에 심박 190이면?

BP 60 (hypovolemic) & HR 190 (tachycardia) ⇒ 검사하다가 arrest 올 가능성 충분
적어도 BP 90, HR 140-150 수준으로 안정화 & 진통제 처치 후 검사 진행.

Case로 살펴보자.

CC) acute respiratory distress, panting / T 39.2, P 138, R 60, BP 160 ⇒ 뭐가 가장 문제일까?

Problem

• CC를 함께 고려했을 때, 높은 호흡수 (60) 가장 문제. (모든 응급 상황 중 호흡기 응급이 가장 시급!)
• 혈압도 높은 편(hypertensive)이지만,
  white coat syndrome으로 소형견 기준 BP 130~150까지도 정상적으로 증가할 수 있으니 조금 더 모니터링
• P/E : dyspnea, thoracic percussion (흉강이 풍선처럼 부풀어서, 손바닥으로 치면 퉁퉁 공명음이 들림)

Therapeutic

• Oxygen supplementation : 숨을 잘 못 쉬고 있으니 일단 ⭐산소 공급⭐
• Thoracocentesis : X-ray로 tension pneumothorax 확인하고, 흉강 천자 진행
  • 흉강의 percussion (둥둥 북 소리) : 흉강 팽창을 의미, 이렇게 흉강이 팽창할 정도면 경험적으로 심각한 tension pneumothorax를 의심할 수 있음.
  • 소형견에서 X-ray 찍는 건 간단하니, 안전하게 방사선 촬영 후 흉강천자 실시

Diagnostic

• 안정화 이후 CT 촬영 ⇒ Tension pneumothorax with ruptured bulla
  • Bulla (*폐에 풍선처럼 생기는 공기 주머니)에 구멍이 생겨 공기가 새면서 기흉 발생.
• 치료 ⇒ Left cranial lung lobectomy (빵 터진 게 아니라 바늘로 찌른 듯 공기가 새고 있어서, 폐엽 절제)

• Therapeutics : Right therapy, Right time, Right amount
  • 응급 처치를 할 때는 환자를 정확히 평가 → 정확한 처치가 정확한 타이밍에 정확한 정도로 들어가야 함.

3. Triage

• (불어) Trier = sort ⇒ Triage = 분류 (differentiation between stable and critically ill patients)

• 기준 : illness and injury / severity of disease / prognosis / available resources

• 가장 life-threatening 환자가 FIRST: 단호하고 과감하게.

Who's the first?
(환자1) [7y, SF, Scottish fold cat] 3달 전부터 빈호흡 + 호흡수 120 (panting) + 청진 crackle & wheezing
VS. (환자2) [1y, CM, toy poodle] 낮에 의자에서 떨어져 다리가 ㄱ자로 꺾임

• 당연히 환자1이 응급 환자.
• 환자2 다리 덜렁거리고 보호자 엉엉 울고 재촉할 수 있지만.. 생명에 지장 있는 문제는 아님!
• 반면 환자1은 목숨이 왔다갔다.

✳️ 3 levels of triage

1. Telephone triage : 전화로 받았을 때 먼저 한번 분류
2. Waiting room : 대기실에서 얘기 나누면서 한번 더 선별
3. Primary survey, ABC : 직접 만나서 ABC 하면서 최종 분류

1️⃣ Telephone triage

• Where to find the clinic? 가장 적절한 병원 안내
• When to come in? 우리 병원으로 내원한다면, 언제 올 수 있는지
• 통화하면서 확인 : 호흡 곤란, 구토, 출혈 없는지 / 소변, 기력 어떤지 / 잘못 먹은 건 없는지 / 발작 없는지 등
• Client instruction
  • 고양이는 wrapping하는 게 안정적
  • penetrating object → 뽑지 말라고 안내 (추가 외상, 과다 출혈)
  • 1인 CPCR에 대한 설명

2️⃣ Waiting room triage

• Not “First come, First served” 정확하게 고지
• Vital, 그 중에서도 R(호흡수)
  • Breathing : 호흡이 빠른 것은 언제든 응급상황일 수 있음
  • Perfusion(관류=혈액순환) parameter
    • 심장, pulse, 체온
    • CRT 지연, 청색증, 뇌로 가는 혈액이 줄어서 mental depressed
• 호흡패턴 확인, 심장 촉진, MMC 확인, inguinal n. pulse 확인, mental 확인
• Red-Orange-Yellow-Green 이런 식으로 triage
  • 암기가 아니라, 직관적으로 판단할 수 있도록.
  • Red (urgent) : 심각한 호흡 곤란, 비보상성 쇼크, 발작, 복부 팽만, 고혈당증 등

Evaluation of a veterinary triage list ( J Vet Emerg Crit Care 2012)

3️⃣ Primary survey (ABC)

Prioritize | 다음 중 누구부터 처치할 건가요?
[ Shocky GDV / CHF ? Actively bleeding laceration / Cyanotic laryngeal obstruction / Ate a sock / Traumatic jaw fracture (fall) ]

1. Cyanotic laryngeal obstruction : Cyanosis - Immediate (점막에 산소가 부족하다 = 10분 안에도 죽을 수 있음)
2. GDV : Shock - Urgent (GDV 환자에서 shock = 대혈관들이 눌려 관류 안 된다는 뜻)
3. CHF : Breathing - Urgent (관류 안 됨)
4. Bleedig laceration, Traumatic jaw fracture : 출혈, 시각적으로는 충격 but 바이탈 문제가 없다면 urgent하진 않음

• 출혈 환자는 bandange, 낙상 환자는 analgesia 해주고 대기

5. Ate a sock : 활력 좋음, 가가가장 마지막

ABC survey

• ABC = Airway, Breathing, Circulation
• Level of Consciousness (LOC)
• Level of pain (통증 정도)
  • 신경계와 연관, 쇼크 상태 악화, 산성도 등 영향을 줄 수 있으므로 치료적으로도 유의미.
  • 응급 조치(진통제)로 가장 쉽고 강력하게 안정화 가능

5가지를 비롯해 emergency P/E 빠르게 확인.
Emergency stabilization (산소 공급 등) 후 ABC 따라감.

Airway	공기가 지나가는 통로 확인 (콧구멍-후두, 비강, 기관-소기관지)
	[확인할 것] 　✓ MM color (창백, 청색증) 　✓ Air movement 　✓ Chest movement 　✓ Noises (stertor, stridor, goose honking sound 등) 　✓ Body position (*orthopnea : 숨쉬기 힘들어서 목을 빼고 다리를 벌린 자세) 　✓ Conciousness 　✓ 개구호흡, laryngeal paralysis 등 확인
	[Therapy] 　- Oxygen supplementation 　- Sedation (흥분을 가라앉힘) : butorphanol, acepromazine 　- Intubation / IV access 　- Suction (입 주위 분비물, 거품, 출혈) 　- Heimlich (막힘 → 하임리히법; 횡격막 아래 압박하고, 견갑골 아래를 쳐 줌) 　- Stylet (공기 통로가 너무 좁을 때, 작은 사이즈로 장착) 　- Tube tracheostomy (상부 호흡기 폐색, 삽관 유지나 반복 어려울 때)
Breathing	호흡 패턴 확인 (하부 호흡기 위주)
	[확인할 것] 　✓ Respiratory rate 　✓ Respiratory effort (노력성 호흡) 　✓ Respiratory noises 　✓ Evaluation - Diagnostics 　✓ SpO₂, EtCO₂, Radiographs 　✓ Advanced: Blood gas, CT, etc * Dyssynchronous : 흡기에 흉강 수축, 호기에 흉강 팽창하는 반대의 움직임. * Chyene-stoke : 호흡과 무호흡이 주기적으로 반복. 죽기 직전이거나, 호흡 중추의 심각한 손상. * Agonal breathing : gas 교환이 없는 상태, CPA 상황, 죽기 직전의 호흡 → CPCR 바로 실시.
	[Intervention] 　- Oxygen, sedation, 심장(CHF) 관련 mediacation 　- 나아지지 않으면 : IV catheter, anesthetize, intubation, ventilation 　- Pulmonary evacuation (폐 안에 액체 계속 고임 → suction 또는 탈탈 털어서 fluid 제거 후 환기)
Circulation	혈액 순환 확인
	Shock : 산소 공급량 < 산소 소모량 ⇒ 조직의 저산소증

LOC

• 자극 전달 과정에서 어떤 pathway에 문제가 있는지 유추 가능

Level of Pain

• 통증은 다른 전신 질환에도 영향을 주며, shock minimize 가능 ⇒ 통증 관리도 중요!
• 진통제 : multimodal analgesia (약물마다 작용 부위가 각각 달라 여러 약을 써야 함)

어떤 진통제?

• Opoids : 척수, 대뇌에 작용 - 단독으로 가장 강력한 진통 효과
• NSAIDs
• NMDA + ketamine

After Primary survey

• 꼭 필요한 검사 돌리고 영상 진단
• Reassessment : 지속적으로 Re-evaluation → 처치 반복