현내1(A) - 4. CKD (Chronic kidney disease)

Chronic kidney disease(CKD), 만성 신부전

AKI와 CKD의 차이점

AKI

• 뚜렷한 임상 증상이 없는 경미한 손상부터 중증 손상이 있는 급성 신부전까지 포함하는 신장의 기능적/기질적 손상
• 혈중 크레아티닌(SCr)과 BUN 농도 상승(azotemia)이 나타남.
• 수 시간~수 일 내 급격한 신장 손상이 특이적.
• 잠재적 가역적 상태 (정상으로 회귀 가능)

CKD

• 3개월 이상 지속되는 신장의 구조적, 기능적 비정상 상태
• 진행성 질환으로, 신장 이식 외에 확실한 치료법 없음.
• 점진적 손상, 비가역적 상태 (정상으로 돌아가기 힘듦)

1. Etiology

• 3개월 이상 신장 이상이 진행
• 속도는 개체마다 다르지만, 평생 서서히 진행되는 progressive disease(진행성 질환)으로, 악화를 막는 것이 목표. 아직 치료 방법은 없으며, 관리 방법을 잘 알고 있어야 함.
• 항상성 유지를 위한 보상 작용이 계속 작동함. AKI는 보상 작용이 일어날 틈 없이 진행, CKD는 천천히 보상 작용이 일어남. 그러나 보상 작용 < 손상이 되면서 renal failure 일어남.

CKD의 원인

• 특발성으로 진단되는 경우도 많다.
• 세뇨관 쪽 간질성 염증으로 신부전이 발생하는 경우가 많다.
• Dogs
  • 만성 신우신염, 사구체신염, amyloidosis, 등으로 인해 더 일찍 발생할 수 있음.
  • AKI에서 5-60%까지 개선된 경우, 정상으로 돌아온 것이 아니라 CKD 1기 정도로 봄. 정상 개체보다 진행의 가능성이 높음.
• Cats
  • PKD라는 질환도 있음 (polycystic kidney disease)
  • 낭이 많으면 ..
  • 종양 등의 질환에 의해서도 발생 가능

Pathophysiology

• 환자마다 속도, 양상이 매우 다양함.

• Uremic intoxication : 가장 일반적. 독성 물질을 제대로 여과하지 못해, 몸 안에 축적됨.

• 과여과 상태(hyperfiltration) - 더 많이 여과해야 정상적으로 기능할 수 있으니, 과도하게 일하게 됨. → single nephron의 GFR 증가.

• 신장으로 가는 혈압을 높임 → 혈관 염증, 폐색, 경화 등 가능.

• 오래 지속되면 신장 섬유화(천천히 딱딱해지는) 과정.

• 신장 네프론의 일부분이 섬유화되며 개수가 감소. 신체의 요구도 큼. whole-kidney GFR은 감소, 독성 물질 축적됨.

• 이 악순환이 반복됨.

• 늦게 내원해서 임상 증상이 있을 때 오면 이미 진행이 좀 되어 예후가 불량할 수 있음.

• BUN과 SCr이 상승하는 azotemia가 가장 먼저 발생

• 더 많이 → 고인산혈증, 빈혈 등

• PUPD(polyuria, polydipsia; 다음다뇨증) 많이 발생.

  • ~~ 해서 빠져나가는 다뇨, 비중이 낮게 측정되는 등장뇨 상태.
  • compensatory polydipsia : 물이 부족하다고 느끼니 계속 물을 먹게 됨

• 더 진행되면 물도, 밥도 잘 안 먹음. → 탈수. PU 때문에 탈수가 발생할 수 잇다??

• 부갑상선항진증 :

• 빈혈

  • 비진행성 빈혈
  • 질소혈증 요독증 상태의 신부전 상태 → 독성 물질들이

Clinical features

• 소모성 질환 (필요한 단백질이 빠져나감, 단백질 부족)

• 부쩍 살이 빠짐 (체지방량, 근육량 빠짐)

• 요독성 ㅁ물질 →

  • 변비의 지속
  • 신체 활동 저조

• 구내염 ㅁ, 폐렴 같은 전신적인

• 약물 ㅎ브수 놓치ㄹ가능성

• 식이 관리가 중요

Diagnosis

• History taking
• Physical examination
  • pale MMC
• Laboratory tests
  • CBC (Complete Blood Count)
  • Serum biochemical profile
    • Azotemia
    • SDMA elevation
    • Hyperphosphatemia
    • Hyper/hypocalcemia
    • Hypermagnesemia
    • Hyper/hypokalemia
      • 포타슘 축적되어 hyper 가능
      • 다뇨 때문에 많이 빠져나가서, hypo가 더 자주. 처방식에도 칼륨 많이 들어 있음.
    • Hypercholesterolemia
    • Metabolic acidosis
  • Urinalysis
    • UPC ratio > 0.4 : 예후 불량
    • 호르몬 질환 : 면역력이 이미 떨어져 있어서, 감염에 취약,
    • 주기적으로 배양 검사

Imaging

• 칼슘이 과도하게 빠져나가는 이상이
• 전체적으로 뼈 밀도 감소 양상
• 영구 조직 mineralization

• 초음파만으로는 1/2기 구분 어려움

Defenitive diagnnosis

• Renal function

• fibrosis (쪼그라들고 딲\짐\

• 사구체.. 1기:

IRIS guideline

• 경계성 단백뇨 : 진행될 가능성이 잇이매

Treatment

• 말기 환자 : 삶의 질 향상과 대증치료에 focusing

CKD stage 1

• steroid : 신장에 직접적 영향은 없으나, 혈압을 높여 결론적으로는 신장에 독성을 초래. 용량을 줄이거나 다른 약으로 대체해야 함.
• 감염성 질환이나.. 치료가 가능하니, 감별 필요
• 추가적
• 다음다뇨 → 탈수 발생 가능

탈수 관리

• 혈류를 → 신장 독성 초래 가능.
• 나중에는 남는 혈관이 없음.. (라인 꽂다 보면 혈관염, rupture)
• 집이나 원내에서 피하수액
• 캔사료 : 수분 함유량 많음, 건사료와 같은 ? 주려면 양을 더 늘려야 함. 필요 시 습식 캔 이용.

전신 고혈압

• 항고혈압 치료가 중요.

• 3-4기에는 혈압이 조금만 높아져도 빠르게 악화됨.

• ACEi, CCB, ARB : 항고혈압제제. 항단백뇨 효과도 있음. ACEi나 CCB는 섬유화도 조금 막아줌.

  • CCB 고용량 → 오히려 RAS가 activation 되어 악화될 수 있음, 저용량 처방 또는 RAS 억제할 수 있는 약물 함께.

• 염분이 많은 사료 → 혈액 염도가 높아져 혈압 높아짐. 염분이 낮은 사료가 좋음.

• 원래 이뇨제를 쓰면 혈압 낮출 수 있음. but 이뇨제는 신장 독성이 있기 때문에 신부전 때문에 발생한 고혈압에서는 쓰지 않음.

azotemia, hyperkalemia 부작용 조심.

Proteinuria

• 2기 이상 : 단백뇨 확인되는 환자는 무조건 치료
• 다른 원인 때문에 나타난 단백뇨면 치료해 줘야 함.
• 단백질 섭취도 적절히 제한 (보통 처방식은 15-16% 정도록 적당히)
• 너무 심하면 proteinuria, hypoalbuminemia. 혈전이 잘 생길 수 있음. 혈전 발생 가능성 고려, 필요시 clopiodogrel
• 단백뇨가

CKD stage 2

• 1기의 기본적인 치료를
• 1기 때는 질소혈증이 없어서 아직 필수는 아님
• 2기 때 식이 치료 시작하면 평생..
• 고양이 hyokalemia.. ki

고인산혈증

• 2차적으로 발생하여 악화시킬 수 있어, 식이에 인 제한됨. but 잘 control되지 않음. (심해지면 인 흡착제 사용)

• Phosphate binders (인 흡착제)

  • 밥과 함께 급여해야 함.

• 식이 치료의 목표 : 가능한 살을 찌워 수명 연장. 고인산혈증, azotemia를 최대한 낮추는 것.

  • 인산염이 개선되는지

Fibroblast growth factor 23

• CKD prognostic biomarker (개의 기준은 따로 X)
• 심한 빈혈, 염증성 질환에 의해서도 상승할 수 있음.
• 어차피 수치 >400 이상이면 매번 측정할 필요 없음..

• 3-4기에서는 거의 고인산혈증, 심하면 추가적으로 측정 안해도 됨. 기준은 >700

위장관독성, 공복에 먹여야 효과가 좋음.

Hypokalemia

• 근육 쪽 독성 유발,

구토, 식욕부진

• 구역감 : Maropitant(처방에 더 유리), ondansetron (1-2번 투여해야. 입원 중일 때 많이 사용)
  • Metoclopramide : 항구토 효과가 크지 않음
• 식욕 증진 : Mirtazapine(식욕촉진, 항구토 효과)
  • Capromorelin : 최근에 나온 약

CKD stage 3

• EPO : 항원항체반응 초래할 수 있음.

CKD stage 4

• 앞선 모든 치료를 병행
• 1-2기에서는 4-6개월에 한 번 검사해도 됨.
• 3-4기 환자는 약물 교체/추가 겸 2주 간격으로 방문하게 함. 늦어도 1달 간격.
  • 고양이는 진행이 느린 편이라 조금 더 주기를 늘릴 수 있음.
• 강아지는 진행이 빨라 몇 개월 내 사망하기도 함.
• 고양이는 진행이 느린 편이어서 말기여도 수 년간 생존하기도 함.
• 심한 단백뇨, 심한 고인산혈증, 고혈압, 빈혈

Summary : 감별

AKI	CKD
수 년 내 같은 증상 X	O
삐쩍 마르거나 탈수 흔하지 않음
US findings : large	small
biopsy : 섬유