윤외1(B) - 5. Cardiovascular surgery

Definitions

• Closed cardiac surgery : 심장 구조물이 닫힌 채 수술, 자주 수행.
• Open cardiac surgery : 심장을 포함한 중요 구조물을 열어서 수술, 출혈량이 많음.
  • Cardiopulmonary bypass로 심장 대신 피를 전신 순환
• Venous inflow occlusion : 4분 안에 끝날 수 있으면 혈관 occlusion으로도 가능.

Anesthesia

• 개흉 수술 → 음압이 무너짐. ⇒ Controlled ventilation 필요.
• Mechanical ventilator (맞춰주는 기계)
  • Tidal volume (10-15 ml/kg) : 공기의 양
  • Inspiratory pressure 15-20cm H2O : 공기의 압력
  • Respiratory rate 6-15 times/min : 공기를 넣어주는 빈도

Manual ventilator

불가피하게 기계 없이 해야 할 때 (기계 없이 전원 기다리고 있을 때 등) Reservoir bag을 이용해서 수동으로 공급

• Tidal volume 10-15ml/kg → reservoir bag에 용량에 맞게 채운다.
• Inspiratory pressure 15-20cm → 천천히 짜서 맞춤
• Respiratory rate → 6-8초 맞춰서 짜준다

“개복”은 압이 안 맞아도 앞뒤로 조금 더 열 수도 있음. “개흉”은 갈비뼈에 맞춰서 열기 때문에, target organ과 늑간의 정확한 위치를 확정하고 열어야 한다. 위치를 외워야 함.

Thoracotomy	Left ICS	Right ICS
Ductus arteriosis	4
Pulmonic stenosis	4	5
Cranial lung lobe	4,5	4,5
Middle lung lobe	왼쪽에 X	5
Caudal lung lobe	5,6	5,6
Cranial esophagus	3,4	3-5
Caudal esophagus	7-9	7-9
Caudal vena cava		7-9
Thoracic duct (dog)		8-10
Thoracic duct (cat)	8-10
늑골 모양이 활처럼 약간 휘었기 때문에, 뒤쪽으로는 더 밀리지 않고 앞쪽으로는 더 벌어질 수 있다. 앞쪽으로 더 많이 벌어지므로 위치가 애매하거나, 둘 다 가능할 때는 더 caudal한 곳에서 들어가야 함.

Equipments

• Satinsky vascular clamp (straight, angled, tangential)

Satinsky vascular clamp (straight, angled, tangential)	혈관, 우심 등 비교적 폭넓은 범위
Bulldog clamp	혈관을 일시적으로 occlusion.
Vascular debakey tissue forceps	혈관, 심장 잡을 때 atraumatic하게 잘 잡힘.
Right angle forceps	혈관, 신경 분리. PDA 등 90도로 꺾여 있어 보이지 않는 방향도 분리가 가능.
Finochietto retractor	개창기. 흉강을 열 때 사용.

Thoracotomy

흉강 수술의 절개창? 보수적으로 작게 여는 경향이 있다. 처음부터 명확한 범위로 절개하는 것이 중요.

1. Select incision site : underlying disease에 따라 늑간의 위치 결정.
2. 겨드랑이 밑으로 손을 넣으면 1번째 늑골이 만져짐. 그 앞으로 손을 넣으면 1번째 ICS, 그 다음 caudal하게 만져지는 뼈는 2번째 늑골. 그렇게 5번째 늑간까지 간다. 의료용 마커로 표시.
3. Incision 절개 : 피부층 - 피하층 - 몸통피부근(cutaneous trunci m.); 피하지방 안에도 상당한 두께의 근육이 있음.
   • 넓은등근(Latissimus dorsi m.)과 헷갈리기 쉬우니 주의 필요.
   • 피부는 좀 크게 열어줘야 함. vertebra 밑에서부터 sternum 직전까지 충분히 넓게.

• Muscle layers
  • 예전에는 근육을 다 자르는 방법을 씀. / 그 위를 주행하는 신경도 신경써야 함.
  • 근육을 그냥 자르면 다시 잘 붙지 않음. 신경 손상도 너무 심하고, 넓은등근이 잘리며 보행에도 문제가 됨.
  • muscle fiber를 냅다 절개하는 것이 아니라, 뼈와 붙어있는 tendon을 분리해서 젖히는 방법을 요즘 많이 씀.
• 넓은등근의 ventral border를 충분히 둔성분리하고 dorsal 쪽으로 쭉 견인.
• Latissimus dorsi, pcectoral muscle은 자르지 않는다.

4. 5번째 늑골에 termination (늘 그렇다고 맹신하면 X)

• seraration 둔성분리.
• intercoastal muscle
• 아무 음압이 무너지는 것 준해서

intrcostal artery and vein

• 피노치토 (짱짱하게 견인 가능) 최근 벨포어도 많이 씀.

Anatomy

(왼쪽 흉강)

• 왼쪽으로 주행하는 신경은 phrenic nerve, vagus nerve
• vagus nerve는 ~ 사이로 달림.
• Ductus arteriosus 위로 vagus nerve가 쭉 지나감.
• 오른쪽 흉강을 열면 식도 쪽이 phrenic nerve.

닫을 때는 음압을 어떻게 잘 형성할까에 대한 충분한 고민이 동반되어야 함.

Closure

• 흉강 tube를 먼저 장착하고 incision을 닫아야 함.
• drain tube는 절대 수술한 창상에서 닫으면 안 됨. 새로운 창에 설치해야 함.
• Oblique하게 장착해야 함 → 공기가 새는 것을 막자.
• 4번째 늑간으로 수술했다면, 2개 뒤의 ICS - 6번쨰 ICS로 tube를 뽑아낸다.
• tube는 incision line에서 3-4번째 앞 늑간을 관통.
• ~~ 넣어서 사선으로 장착됨. Thoracic inlet 근처 sternum으로 장착됨.
• Polyvinyl chloride & Silicone type이 좋음. tube의 rigidity가 좋기 때문. 잘 꺾이는 재질이면 kinking될 수 있음→ 안 빨림. 음압이 형성된 줄 착각할 수 있음.
• 고정을 위해 주머니 봉합, mattress 봉합. Horizontal mattress를 많이 씀. (horizontal mattress)
  • Four friction suture : 흉벽과 함께 고정. 한 쪽이 풀려도 남아 있다는 장점이 크다.

Preplace

• 늑골과 늑골이 맞닿게 봉합해야 함.
• soft tissue 쪽으로 들어가는 needle →
• blunt point 를 쓰면
• Reverse grab pattern
• tie 전에 먼저 설치해둔다. preplaced suture 6번한 그림.
• Have an assistant cross two sutures to appose ribs.
• 봉합은 tension을 해 보면, 그 다음 knot 전에 스르르 풀리기도 함. preplaced도 surgeon knot - double throw를 하고 simple throw로 tie를 하려고 하는데, 스르르 풀려버림 (늑골이 벌어지는 힘이 강하기 때문) -Assist가 2,3번째 preplaced를 서로 반대 방향으로 땡기고 있어야 함.

Suture

• 흡수성 ; tension이 풀리는 데 60일 정도 걸림. 짧게 풀리는 편이지만, 60일이면 닫히는 데 충분함.
  • 비흡수성은 안 녹고 계속 있기 때문에 자극이 되고, 물이 참.
  • Maxon, Polydioxanone(PDS) 많이 사용.

Negative pressure

음압을 만들어주는 방법.

• Manual한 방법 : 수술 직후 manually하게 하면 간편.
• Three-way bottle (cock) system : tube 끝에 장착
• Thoracic drainage system : 지속적으로 오래 유지해야 할 경우. (underlying disease 때문에 문제가 있는 경우)

Three-way

• 버튼을 돌려 닫을 구멍을 조절 가능
• ⓒ를 닫고 흉강에서 주사기로 뽑아내거나
• ⓐ를 닫고 주사기에 모은 것을 ⓒ로 배출하거나 하는 식으로 활용 가능.

• suction chamber
• collection chamber : 흉강과 바로 연결
• 둘 사이에는 water tube → collection chamber의 것들이 다시 흉강으로 들어가지 않도록

PDA (Patent Ductus Arteriosus)

• Main pulmonary artery와 descending aorta 사이의 ductus arteriosus가 열린 채로 남아 있음.
  • Descending aorta(뒤쪽 대동맥) 와 연결된 것을 기억.

Type

• Left to right shunt

• Right to left shunt (Reverse PDA)

  • 정상적인 PDA를 치료하지 않았을 때,
  • 폐동맥으로 모임 → 폐로 흘러들어감. → RV로 계속 감.
  • 폐의 hypertension이 심해져 사망할 수 있음.
  • 수술은 할 수 없고, 평생 약물치료를 해야 함.

• volume overload ⇒ Left ventricle dilaton ⇒ Mitral valve annulus dilation ⇒ Regurgitation & ..

  • 계속 역류해서 다시 들어옴 → 추가적인 overload ㅅ미해짐

Clinical presentations

• L-R shunt
  • 폐에 물이 참 → 기침, 호흡이 짧아짐
• R-L shunt
  • 청색증
  • Cardial thrill도 발생 가능

Radiography

• 처음에 먼저 LA, LV 확장(enlargement)부터 발생
• R-L shunt 근처까지 병이 진행되면 dAo & mPA 확장
  • Aorta에 비해 상대적으로 벽이 덜 두꺼운 mPA 가 꽈리 모양으로 enlarged됨

Echocardiography

• 혈액 흐름, 와류 등 확인해야 함.
• Turbulent doppler flow parttern
• 폐고혈압 측정

Lab work

• 산소 포화도가 적은 혈액이 전신을 순환
• 적혈구를 많이 만들게 됨 (polycythemia)
• PDA에서 polycythemia → 위험 신호

Medical management

수술을 잘 받을 수 있도록 안정화

• 이뇨제 :
• ACE inhibitor → 고혈압을 해소 ⇒

Surgical Management (중재 시술)

• Intravascular coils, vascular plugs, duct occluders
  • 큰 개들에서 선호됨.
  • 숙련자는 30-40분, 덜 침습적이고 안전한 게 맞지만.. 그 단계까지 숙련이 아주 많이 필요.

Type of shunts

• Type Ⅰ : granually하게 감소
• Type ⅡA : 처음에는 평행하다가, mPA 주변에서 확 감소함.
• Type ⅡB : 처음부터 급격하게 감소함.
• Type Ⅲ : 처음부터 끝까지 거의 평행하게 감.
• 외과 시술은 이와 무관하게 다 할 수 있다.

Techniques

• Left 4th ICS를 연다.
• 아래쪽 phrenic n., 위로 vagus n. / vagus n. 바로 밑으로 PDA가 지나감.

• 둔성 분리
  • blunt dissection : 불리는 쪽ㅇ롱
  • caudal에서 right blend난
• Aorta를 먼저 tie? mPA를 먼저 tie? ⇒ Aorta를 먼저 ligation
• Aorta → mPA로 혈액이 가는데, mPA를 먼저 ligation하면 shunt로 압력이 계속 가다가 터질 수 있음. (shunt는 셀로판지보다 얇음)

Postoperative care & Assessment

• Bupivacaine
• 정상적으로 회복되기까지는 시간이 걸림. 증상이 다 사라질 때까지 약물을 계속 복용해야 함.
• 가장 심각한 complication은 rupture
• Residual shunting - 여전히 흐름이 남아있을 수 있음.
  • coil로 중재 시술을 했을 때 자주 발생 / ligation 꽉 못 했을 때 / Jackson surgical approach
  • Jackson : shunt 아래로 둔성분리하면 터질 것 같으니 주위 다른 조직 밑으로 둔성분리, 주위 다른 조직까지 끌어와서 ligation이 제대로 안될 수 있음..

Prognosis

• L - R shunt의 경우 수술하면 예후 좋음.
• 수술 하지 않으면 R - L shunt로 바뀌고 예후 나빠짐
• 치료되지 않은 PDA는 70%가 1살 이하에 사망

Pericardial Effusion

• 심낭 사이에 fluid가 비정상적으로 축적되는 것.
• 하나로 설명하자면.. Cardial tamponade 때문에 위험하다.
  • 심낭과 심낭 사이에 비정상적으로 많이 모이면서 ventricle이 눌림 → 다시 diastolic해야 하는데, 다시 벌어지지 못함.
  • 혈액을 받아들일 수 없게 됨.
• 심장의 제한적인 섬유화 → pericardial constriction → 심장이 잘 늘어나지 못하게 되면서, 적은 양의 fluid로도 cardial tamponade가 발생할 수 있음.
• Rate (얼마나 빨리 축적) / Volume (얼마나 많이 축적) / Accumulation & Distensibility (심장의 수용력)
• slow → 시간을 주면서 pericardium이 늘어날 수 있는
• rapidly → cardiac tamponade 발생률이 높아짐.

Transudate

• 크게 2가지의 원인이 있음.
  • Oncotic pressure가 낮을 때.
  • Hydrostatic pressure가 낮아짐.
  • Peritoneum pericardial diatonic h 둘이 서로 개통 → 복강 장기가 심장 안으로 들어감. 주로 간이 들어가는데, 간이 후대정맥을 눌러 congestive

Exudate

• 감염이나 염증일 때 → 흔하지 않음.
• 식도 중간을 뚫고 심장을 계속 자극할 때
• 흔하지는 않음.

Cardiac Tamponade

Clinnical Presentations

• 병력 : pericarditis, Right-sided CHF, neoplasia 있으면..
• 일을 더 해야 한다고 생각해서 더 일함 → Rapid arterial pulse, 하지만 잘 못함(weak)
• Congestive 한 상황 → Distended jugular veins. 청진했을 때 심장 뛰는 소리도 잘 안 들림 (muffled heart sounds)

확진

	심장과 심낭 사이에 Echo-free space (딱 봐도 쪼그라들어 보임)
	echo가 dense한 pericardium

DDx

PPDH : 복강 안 장기가 심낭 안으로 들어가 ⓐ 심장이 매우 커 보임.	- 선천성 질병이라 어릴 때 발생. (PE는 어릴 때 잘 X) - ⓑ PPDH는 diaphragm silluette이 명확하지 않음. - ⓒ 장에 차 있는 공기 음영이 보임
DCM	- .. dialation이 되어 있어야 함.

Pericardiocentesis

• cardiac tamponade를 없애주기 위해 심낭천자

• 왼 오 둘 다 접근 가능하지만, 오른쪽 4~5th ICS를 권한다.

  • dorsal은 위험 (aorta, 식도 등 지나감)
  • middle도 heart-base 부분
  • ventral로 들어간다 - sternum과 CCJ 사이

• 전신 마취를 하지 않기 때문에 local 마취

• pericardium과 심장은 점점 가까워지게 되어 잇음. 심낭이 점점 가까워지니까.. 조금씩 더 깊이 넣다 보면 myocardium(심근)을 건드릴 수 있음. → 전기 자극으로 인식, ectopic beating 발생, QRS complex 발생

• 효과는 즉각적이고 매우 좋음

  • 심장이 엄청 빨리 뛰었었는데, 천천히 원래 속도로 돌아옴
  • congestive한 상황도 해결

Subtotal (subphrenic) Pericardiectomy

• 많이 ..
• 양쪽 끝에서 시작, T자 모양으로 내려감
• 살짝 땡기고, 살짝 자르고.. 그렇게 4각형으로 자름. 끄집어서
• ? ligament로 고정되어있음.
• 출혈량 확인
• 심낭 안에 있던 것들이 흉수?로 가서 흡수됨.

Postoperative Care

• 흉강 튜브 (Thoracostomy tube placement)

Prognosis

• hemangiosarcoma : 경험적으로 보통 3개월 정도
• 원인을 알 수 없을 때 , 치료

심장사상충

• embolism 최대한 없애고 수술
• 심상사상충 성충 : 차가운 metal 자꾸 몸 감음