윤외1(A) - 1. Surgical infection & Antibiotic selection

Surgical infection & Antibiotic selection

Infection의 외과적 정의

• infection : 외부의 microorganism이 침투, 세포에 손상을 주거나 사망에 이르게 하는 것
• 일반적으로 10⁵ bacteria/1g or 1ml → 감염으로 판단.
• 증상 = cell의 손상/사망으로 인한 결과
• fistula : 장기와 장기 사이의 계통성 (피부, 피하, 근육 포함)
• 발적, 부종, 통증, 열감, serous discharge

Infection(감염) vs. Contamination(오염)

• 세균이 많은 것을 넘어, 세포에 손상을 줘야 “감염”

• 비위생적인 것, 세균이 많은 것은 오염

• 어떤 환경에서 감염?

  • 미생물의 virulence가 강하거나, number 크거나
  • 수술의 local wound environment ⇒ 감염 가능성이 매우 높아짐 (수술 부위에는 blood flow X → 훨씬 취약)
  • host의 immunocompetence (아주 어리거나, 노령)

• 1살 이하, 10살 이상의 강아지에서는 오염이 감염으로 될 가능성이 높음.

Surgical infection의 분류

• Primary surgical disease
  • osteromyelitis(골수염, 골수에 이미 감염), pyometra(자궁축농증), peritonitis(복막염), prostatic abscessation(전립선농)
• Complication of a surgical procedure
  • 위, 장, 방광, 담낭 등 장기를 여는 수술이 많음.
  • 처치 중 주의하지 않으면 infection이 발생하기 쉬움. 장을 만지던 손으로 복강을 휘젓거나..
• Complication of a support procedures
  • 유미흉, 흉강에 유미가 가득 참, 흉강 천자
  • 복수 천자, 라인 등 support procedure을 겪었던 환자 → 감염의 가능성(likelihood)이 높아짐
• Prosthetic implants : 임플란트, 신체에 삽입되는 인공 장치

Surgical infection의 예방

사후처리보다 예방이 중요.

• Control of endogenous flora (체내 미생물 군집 조절)
  • Patient preparation : 수술 부위의 preparation만 잘 해도 90% 예방!
• Bacteria의 transmission을 줄여야 함
  • Hand washing, gloves, sterilization : ‘수술팀의’ bacteria가 옮겨가지 않도록
• Control of the hospital environment : 환경에서 오염될 수 있는 것을 방지
• Rational antibiotic use : 합리적인 항생제 사용 - 사후처리에 해당
• 1~3은 실습에서 연습, 4는 이론에서 공부

Antibiotics in Small Animal Surgery

• Prophylactic : 예방 목적 (수술 전)
• Therapeutic : 치료 목적

Contamination factors

1. Host Factors

   • 나이 (1살 이하, 10살 이상)
   • physical condition
   • 영양 상태 : BCS 참고
   • Diagnostic procedure를 거친 경우 : 흉강 천자, 복강 천자, 요도 카테타, IV 카테타 등
   • 대사성 질환을 가진 경우 : 갑상선기능항진증, 당뇨,
   1. History taking
      • Immunosuppressive therapy : 자가면역질환
      • previous antibiotic therapy : 귓병 항생제 듣질 않음..
      • wound
      • body cavity drains
   2. Hospitalization period
      • 입원 기간이 긴 경우 : 병원 안의 미생물 노출도 많이 되고, 여러 장치를 달고 있기에

2. Wound Factor

   • 오염 가능성 높음
   • hematoma, blood clot, necrotic tissue, foreign body

3. Surgical / anesthetic duration : 수술 시간이 70분 늘어날 때마다 감염 가능성 doubling

4. Septical anesthetic technique (propofol) : 바이알로 쓰는 약물. 한 번에 다 쓰고 버려야 하는데, 냉장보관해서 나머지 쓸 때가 많음. 프로포폴은 향정이라, 단순히 버리기도 복잡함. 남으면 기록해서 냉장보관해야 함. 여러 번 니들을 뽑았다 쓰게 되는데, 니들이 오염되면 IV로 세균 들어가는 것

5. Operating room practice

   • 꽉 잡으면 수술 부위에 허혈이 생겨 감염 가능성이 높아지고..
   • Aseptic technique, Sterilization and disinfection, 가운, 장갑, 수술환경 준비, 수술 환자, 수술 부위, 수술팀

6. 기타

   • Duration

7. Nosocomical infection

   • MRSA : β-lactam 계열 항생제에 저항성 (β-lactamase를 계속 내뿜기 때문)
   • clebulenic acid(?)가 lactamase inhibitant

Antibiotics used for perioperative prophylaxis

• 항생제를 언제 써야 할까?
  • 특정 장기에서 많이 나타나는 세균에 대해 -경험적으로!
  • culture → 결과를 바탕으로 항생제 처치

Organism	Antibiotics
Skin incision
Gram+, cocci	Cefazolin (22mg/kg IV; 1세대)	- 30-60min prior to skin incision - Repeat every 90 min
Colorectal surgery
Enteric G- (E- coli), Anaerobe (Bacteroides, Streptococcus)	Neomycin (20mg/kg PO, TID)	1-3일 전
	Erythromycin (10-20mg/kg PO)	1-3일전
	Metronidazole (20mg/kg IV)	당일에 1번
Gastrointestinal
G+, Enteric G-, anaerobes	Cefoxitin (22mg/kg IV)	피부 열기 30-60분 전
Airway
G+ (Staphylococcus), G- (E. coli, bacilli)	Cefoxitin (22mg/kg IV)
Urogenital
E-coli (G-), Streptococcus	Ampicillin (20mg/kg, IV)	시작할 때 1번
	Enrofloxacin (5mg/kg IV); 어린 개체	2시간마다
Hepatobiliary
	Cefoxitin
Dentistry
	Clindamycin, Clavamox, Metronidazole, Doxycycline, Unasyn+Chlorhexidine gel

• 대부분의 수술에서는 피부를 열게 되므로, 30-60분 전 cefa 계열의 항생제로 피부 감염을 예방, 매 90분마다 반복

• 대부분의 약은 소장에서 흡수됨. → colorectal 수술에는 큰 도움이 되지 않음.

• cefa 계열에서 세대가 올라간다 = 그람 음성균에 더 잘 대응한다 (양성균에는 기본적으로 잘 들음)

• Enrofloxacin

  • 너무 빨리 IV로 주입하면 쇼크가 올 수 있음. 희석해서 천천히 주입하는 것이 원칙.
  • 성장기 개체의 연골에 손상을 줄 수 있음. (성장판 손상 가능성)
  • 고양이에서도 권장되지 않음

cefa 1세대 기본 + 다른 장기들 보고 cefa의 세대를 올리거나, 다른 항생제를 쓰거나 등등

항생제	특징
Cephalexin	1세대, 피부 절개 시
Cefotaxim	3세대, CSF까지
Ceftriaxone	3세대, CNS 까지
Cefovecin (Convenia)	4세대, 고양이 pasteurella multocida 에 좋음, long lasting (14일) - 보호자 수요 많으나, 수의사는 최후의 보루
Clavamox (amoxicillin+clavulanic acid)	- β-lactamase - clavulanic acid : inhibitor - 그람 음성균에 효과적
Imipenem	- 최고 광범위함, 사용 자제. 신독성 없음.
Chloramphenicol	CNS, 눈에 효과 좋음, 빈혈 주의
Tetracyclin	- calcium chelating - 성장 개체/모유수유 개체에서 주의
Clindamycin	페니실린 저항균에도 효과 좋음
Aminoglycosides (gentamycin, amikacin)	- GI 흡수가 잘 안 됨, - IV - 신독성, 이독성
TM-Sulfa	- 합제 → 광범위함 complicated side effects → 사용 자제 - Keratoconjunctivitis sicca (KCS, 안구건조증) - 혈소판감소증 - 빈혈 - bone marrow suppression

항생제 - 세포벽 억제제 (Cephalosporins)

Cephalosporins

• 페니실린류와 밀접하게 연관된 β-lactam 항생제이다.
• 페니실린과 동일한 작용기전을 가지며 같은 내성기전에 영향을 받지만,
• 육각형 구조로 인해 β-lactamase에 페니실린보다 더 내성을 가진다.

향균범위

• 1-5세대로 나뉜다.
  1. 1세대 : Penicillin G의 대체품이다.
     • cefazolin, cefadroxil, cephalexin 이 있다.
     • 포도알균성 penicillinase에 대한 저항을 가져 MSSA에 효과를 보인다.
  2. 2세대
     • cefotetan, cefoxitin, cefuoxime 이 있다.
     • 그람음성균에 대한 항균범위가 증가했다. (양성균 활성은 감소)
     • Cephamycin류( cefotetan, cefoxitin)은 혐기성 균에 활성을 가진다. 그람음성 혐기성 세균에 이용할 수 있는 유일한 cephalosporin류다.
  3. 3세대
     • cefdinir, cefixime, ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime
     • MSSA에 대한 효력은 낮지만, 그람음성간균에 대한 항균효과가 높아졌다. 항균활성범위에 장내세균이 포함된다.
  4. 4세대
     • cefepime
     • 연쇄상구균 및 MSSA에 대한 광범위한 항균작용을 보인다. 호기성 그람음성균에도 효과가 있다.
  5. 5세대
     • ceftaroline (3세대 ceftriaxone 의 그람음성균에 대한 활성과 유사)
     • MRSA에 활성을 갖는, 미국에서 유일하게 이용할 수 있는 β-lactam이다.
     • 그람양성균에 대해 광범위한 활성을 보인다.

내성

• β-lactamase에 의한 β-lactam ring의 가수분해, 또는 PBPs에 대한 친화성이 감소하면 내성을 갖는다.

약동학

• 모든 cephalosporin류는 경구로의 흡수가 좋지 못하다.

부작용

• 페니실린류와 유사하며, 알레르기 반응이 우려된다.

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창상의 분류

clean~contaminated : 예방적 사용 (prophylactic antibiotics)

분류
Clean (신선창)	대부분의 aseptic 창상 Nontraumatic, noninflamed
Clean-contaminated (신선오염창)	호힙기, GI, 생식기 등 더러울 가능성이 있으나, 잘 control되어 안의 내용물이 밖으로 나오지 않음.
Contaminated (오염창)	control 실패, 내용물 쏟아짐 사고가 난 지 얼마 안되어, infection ↓
Dirty (감염창)	contaminated + 시간이 오래 지남(old) infection 가능성이 매우 높음 이미 염증, 고실 여는 수술(bullae osteotomy), 복막염(peritonitis), 내장천공, 담낭파열 등	치료 목적 항생제 고려

예방적 항생제 정리

• 매 90분마다 항생제를 반복적으로 투여

• 최초 항생제는 수술 30~60분 전에 투여

• 수술이 끝나자마자 사용 중지가 원칙 - 수술 후 24시간까지는 사용하는 것도 허용

• contaminated factor 중 host factor (나이, 질환, 면역억제 치료), implant (혈액 공급이 없어 미생물 집합소)

• enema, cathartic agent 쓰면 X

• familiarity가 중요. 내가 친근한 거, 많이 써본 게 좋음.

Considerations for Selection and Administration

• 기본적으로는 Culture 시, 항생제 전에 미리 따고, 그 뒤에 항생제 감수성 테스트
• 환자가 위험할 경우에는 예외도 허용
• 가장 저렴, toxicity 적고, 가장 convenient 한 것
• 증상 해결 후 2-3일 항생제를 더 쓰는 것이 일반적.

CASE

• 5y, SF
• GB rupture → Cholecystectomy
• 수술 전 항생제
  • cefazolin, cofoxitin : GI, GB 쪽에는 그람 음성균이 피부 쪽보다 많으니, 2세대 cefa 계열이 더 좋다 (+피부 쪽에서 오는 양성균까지)
  • 보통 culture 딸 때는 flushing을 많이 함. ← 심부에 있는, 문제 될 만한 균을 잡기 위해. flushing만 잘 해도 세균의 90% 이상은 제거되므로. 심부에 있는 걸 잘 잡아야 함.
• 세균 배양 결과 No Growth가 나옴.
• 치료 목적으로 cefazolin, cefoxitin

* 탐색적 개복법 챕터 : 녹강