박내2(A) - 1. Clinical neurology (DAMNIT-V)

1주차 (3/7) : A

Ⅰ. Clinical neurology in dogs and cats

신경학은 행동학과 관련이 있다. 신경학은 밝혀지지 않은 것이 많은 미지의 분야. neuron의 pathway를 모르면 이해할 수 없음.

✔️ 계통별 Approach

너무 많은 질병이 있고, 모든 검사를 수행할 수 없기 때문에 계통별로 접근하는 것이 중요하다.

			Clinical onset
D	Degenerative (퇴행성)	IVDD, DJD	노령
A	Anomalous (기형)	shunt, hydrocephalus	어릴 때
M	Metabolic (대사성)	당뇨 등
N	Nutritional (영양성)	hyper/hypokalemia
	Neoplastic (종양성)	cancer, brain tumor (seizure)
I	Infectious, Inflammatory (감염성, 염증성)	WNV, 리케챠, HW
	Immune-mediated, Intoxication, Idiopathic	농약, 쥐약 섭취 등
T	Traumatic (외상성)		나이와 관계없이
V	Vascular (혈관성)	infarction, FCE	노령

✔️ 부위에 따른 다양한 cerebrovascular disease

Cerebrovascular disease

• 원인 : Embolism (혈전; major cause), thrombosis, hemorrhage
  • 혈액을 끈적끈적하게 하는 모든 factor가 유발 가능하다.
  • D-dimer : 색전증의 biomarker (고양이에서는 확립되지 않음.)
• 뇌혈관 질환의 특징
  • Peracute or acute onset(빠르게 나타나는 편)
  • focal, asymmetrical (한쪽에서 나타남)
  • non-progressive brain dysfunction (문제가 된 한쪽 혈관/신경 부위에서만 나타나고, 다른 부위로 진행되진 않음)
• 개에서는 사람에서만큼 흔하지 않음(uncommon). - 지금까지 진단 기술이나 데이터가 부족해서 잡힌 게 적음

Cerebellar infarction

• Cerebellar infarction(소뇌 경색) → 혈액이 막혀 뒤쪽에 산소가 공급되지 않으면서 허혈성 괴사(ischemic necrosis)가 생김.
• 소뇌에 문제 → balance의 문제 → vestibular sign (균형감각의 이상; nystagmus, head tilt, tetraparesis, circling, growling, falling, ataxia 등)
  • 균형이 안 맞으니 vomiting도 나타남. - 소화기 질병만 생각하면 안됨. 중이염, 외이염 등에 의해서도 가능.
  • vestibular nucleus(전정핵, 안뜰핵) : 연수 부분(medulla oblongata)에 있음. 8번 신경(vestibulocochlear n.)의 핵. 이쪽에 염증 있으면 증상 나타남.
  • flocculonodular lobe, medulla oblangata, meatus interna(내이) - 세 부위와 관련. (대뇌가 아닌 뇌줄기, 내이 부분)

Flocculonodular lobe | 소뇌(Cerebellum)의 위치와 구조

• 소뇌의 엽은 다음과 같이 Anterior lobe, Posterior lobe, Flocculonodular lobe 3가지
  • Flocculonodular lobe : 아래에 연수가 붙어 있어 소뇌와 연수를 연결시키는 부위.
  • Flocculonodular lobe에 문제가 있으면 vestibular sign이 나타날 수 있음.

Spinal cord infarction

• Spinal cord infarction : FCE(연골섬유성 물질, disc로부터 들어오는 것으로 생각됨)이 색전증을 일으킴. → 편측성으로 다리를 쓰지 못함.

• 이외에 부위에 따른 Cerebellar infarction의 임상 증상
  • 급성 사지마비, 버둥거림, But 의식에는 문제 없음 → 소뇌 증상
  • 경추마비, neck scratching → COMS 증상과 같이 나타남
  • 망막, 각막, 홍채 등에 아무 문제 없는 환자가 갑자기 시력이 사라짐 → central blindness, 대뇌이상

📋 Case 1. COMS - A

환자 병력 확인

10y, CM, YT

• Peracute
• Right head turn : 고개가 약간 꺾임.
• tetraparesis : 감각은 있는데 일어나지 못함.
• SAP 125mmHg, Normotension : 혈압은 정상
• Nystagmus: vestibular sign 있음
• Postural reaction (Rt. fore&hindlimb, Lt. hindlimb에서 소실) : 균형 감각의 이상, ataxia
• Visible eye jerkiness : 눈알이 계속 움직임.
• DAMNIT-V에서 D[가능성 있음], N[종양 가능성 있음/영양은 diet 확인], I[PCR 등], T[히스토리 확인], V[노령이니 가능성 있음]

⇒ 전형적인 vestibular sign

참고) Types of nystagmus
* Nystagmus : 안구가 고정되어 있지 않고 움직이는 증상.
	Horizontal nystagmus (side to side)
	Vertical nystagmus (up and down)
	Pendular nystagmus (round in circles)

진단을 위한 검사

급성, 편측성으로 vestibular sign이 나타나는 것을 보니 뇌의 문제인 것 같다. MRI를 찍어보자.

MRI 판독 방법

• T1 image : fluid가 검게 관찰됨.
• T2 image : fluid가 하얗게 관찰됨. ⇒ inflammation, cyst, abscess, hemorrhage, infection

T1	T2
	뇌척수액이 있는 lateral ventricle이 하얗게 관찰됨.

T2의 소뇌에서 하얗게 보이는 부위(=화살표) ⇒ 뇌척수액이 없어야 할 부위에 물이 참.

T1	T2
infartion이 생긴 하얀 부분 (=wedge shape) 편측성으로 존재	infarction이 발생한 부위가 검게 관찰됨.

오른쪽(사진상 왼쪽) 부위에 국소적인 infarction → ischemic necrosis가 발생하고 있음. ⇒ embolism이 전정 증상의 원인.

병적 상태의 발생 원인 파악

Embolism이 원인임을 알아냈다. 왜 발생했을까? 혈액이 왜 끈적끈적해졌을까?

T2
(MRI에서는 검은 게 뼈.) 위에서 후두부의 뼈가 소뇌를 누르고 있음 (COMS) + 아래쪽에서 C1이 척수를 찌르고 있음 (kinking)

• 위아래에서 눌려서 CSF의 blood flow가 방해받음. ⇒ Cerebellar infarction.

• 혈액 흐름이 지연되니 소뇌 주변 장기에서 색전증이 많이 발생.

• V의 문제가 있었으나 그 원인은 A 였음.
  ⇒ Caudal occipital Malformation Syndrome(COMS). = Chiari-like syndrome.

COMS (Caudal Occipital Malformation Syndrom)

• 단두종에서 많이 생기는 후두공이형성증. (소형견이 많은 우리나라에서 흔한 편)
• 소뇌 뒤의 뼈 이형성으로 소뇌가 짓눌리며, 경추(C1, C2)의 head가 같이 소뇌를 누르기도 함.
• 소뇌가 눌려 CSF의 흐름이 방해를 받아, 소뇌 관련 증상이 많이 발생함. (행동학적 이상)

결론

• Hyper-intense on the right and rostral cerebellum, and has a wedge-shaped appearance. hypo-intense(T1).
• Rostral displacement of the caudal cerebellum by the occipital bone.
• This feature appers COMS.

📋 Case 2. Congenital hydrocephalus - A

Hydrocephalus (수두증)

• CSF 순환이 일부 막혀서 뇌나 척수에 압박을 줌
• 주로 선천성, 양측성으로 발생.

T1	T2

• 위쪽 뼈가 비어 있음 (구멍, 천공)
• 뇌척수액이 잘 빠져나가지 못해 측뇌실이 양쪽 모두 확장됨.
• 뇌척수액이 cerebral cortex를 누르면서 얇아짐.

⇒ ICP 뇌압이 상승, seizure 발생

⇒ Severe Symmetrically ventriculomegaly (즉, Hydrocephalus)

DAMNIT-V 중 A에 해당. 완치 안 됨.

✔️ Medical therapy

초기 치료 (2주차)

• prednisolone : 스테로이드, 권장 용량보다 낮게 !! (0.5mg)
  • CSF를 생성하는 choroid plexus의 CSF 분비를 억제
• furosemide : 이뇨제, 체내 수분량 감소
• omeprazole : 위산 억제제(PPI), 뇌척수액 분비를 억제할 수 있음.
• 이렇게 3가지가 가장 중요!! 그 외에..
  • N-acetylcystein : 객담 배출, 점안, 항산화 기능
  • pentoxiphylline : 동맥 확장
  • Vitamin E : 항산화제. Ischemic necrosis → 지방 산화 → 염증이 발생하는 과정을 막음.

치료 경과 (5주차)

• Non-ambulatory ataxia : 부분 마비 있음, 보행 불가능.
  • nystagmus와 right heat turn는 개선됨.
• Intention tremor (기도진전 - 신경 증상에 의한 떨림) : 여전히 존재. vestibular sign에도 나타날 수 있음.
• 기도진전을 제외하고는 신경 증상이 두드러지게 개선됨.

✔️ Brain infarction의 원인

• Hypertension : 뇌경색의 가장 흔한 원인.

  • 만성 신부전의 절반 정도

• Hyperadrenocorticism (쿠싱)

• Hypercoagulable state

  • Protein-losing nephropathy : 몸의 단백질이 빠져나가면 콜레스테롤이 많이 생성되면서,
    • *PLE에서도 혈전이 많이 생김.
  • neoplasia (염증이 생기면서

• CKCS : brain infarction 잘 생김. 혈류 흐름을 방해하는 어떤? 인자가 있는 것으로 보임.

2주차 (3/14) : T & D

📋 Case 3. Head trauma - T

환자 병력 확인

Signalment

• 4y, IF, Maltese, 3kg
• Falling from chair
• Stupor(멍함), Recumbency + Depression ⇒ 균형을 못 잡음
• Anisocoria(양쪽 동공 크기 다름) ← mydriasis (L>R; 산동)
• Head turn to right
• Left horizontal nystagmus (왼쪽 눈알이 수평으로 빠르게 움직임)
• Delayed PLR on left eye : 축동(myosis)이 되지 않음

• PLR 검사 ⇒ CN2, CN3 기능 확인 가능. 이 환자는 왼쪽 축동이 안 되는 거니 CN3 손상을 의심.
• Midbrain(CN. Ⅲ), forebrain(CN. Ⅱ), diencephalon, .. 간뇌/중뇌/연수 등 뇌줄기의 전체적인 손상
  ⇒ multifocal한 문제. 예후가 매우 좋지 않음.

한 번 떨어진 것으로는 이런 문제가 생기지 않음. 지속적인 trauma - 학대의 징표.

* diencephalon(사이뇌) + hemisphere(대뇌반구) + = forebrain. Optic nerve가 여기서 나와서 망막으로 연결됨.

관련 뇌신경
CN2. Optic nerve (시각신경) : sensory, 뇌로 빛 정보를 전달함	간뇌 (diencephalon)
CN3. Oculomotor nerve (눈돌림신경) : motor (등/배/안쪽곧은근, 배쪽빗근)	중뇌 (midbrain)
CN4. Trochlear nerve (도르래신경) : motor, 눈알을 안쪽으로 당김 (등쪽빗근)	중뇌 (midbrain)
CN6. Abducens nerve (갓돌림신경) : motor, 눈알을 밖으로 당김 (가쪽곧은근)	연수 (medulla oblongata)

축동이 되지 않는 이유?

• 전기 신호을 전달하는 경로 : optic nerve(Ⅱ) - retina(망막) - pretectal area - oculomotor nerve(Ⅲ)로 전달됨.
  • retina에서 빛에너지가 전기에너지로 탈분극되면서 정보 전달.
  • Pretectal area로 진행되면서 Ⅲ. 눈돌림신경으로 전달되어 축동.
• Ⅱ. Optic n. : sensory n.의 기능 / Ⅲ. Oculomotor n. : motor n.의 기능
• 축동이 일어나지 않았다 = 1) 망막: retina detachment나 hemolysis, 2) 시각신경(Ⅱ): optic neuritis(시신경염) 3) Pretectal area의 문제: (염증, 종양, 수두증 등) 4) 눈돌림신경(Ⅲ): oculomotor n. 의 문제
• Midbrain에 문제가 생기면 축동이 일어나지 않는다.

안과 - PLR 검사

PLR 검사 (Pupillary light reflexes) ⭐

• 안구에 빛을 비추면 정상적으로 축동이 일어나는지 관찰.

• visual cortex가 관여하지 않고, central pathway에 의해 나타남.

• CN2, CN3 기능 확인.

• 왔다갔다 하면서 확인하는 Consensual 방법이 있고, 자극받지 않은 반대쪽 눈을 검사하는 Indirect 방법이 있음.

눈의 muscle을 지배하는 신경

• 눈을 움직이는 4개의 Rectus muscle과, 2개의 Oblique muscle이 있음.
• Lateral rectus muscle : CN Ⅵ. Abducens n.
• Dorsal oblique muscle : CN Ⅳ. Trochlear n.
• 나머지 4 근육은 CN Ⅲ. Oculomotor n.
  • Ventral oblique, Dorsal rectus, Ventral rectus, Medial rectus

시각 관련 신경

• CN Ⅱ. Optic nerve (시각신경) : 뇌로 빛 정보를 전달.
• CN Ⅲ. Oculomotor nerve (눈돌림신경) : 윗눈꺼풀올림근, 등/배/안쪽곧은근, 배쪽빗근
• CN Ⅳ. Trochlear nerve (도르래신경) : 등쪽빗근(dorsal oblique muscle)
• CN Ⅵ. Abducens nerve (갓돌림신경) : 안두뒷당김근, 가쪽곧은근(lateral rectus muscle)
• ▶️ Miro_뇌신경 표.jpg

PLR test
Normal	한쪽 눈에 비춰도 다른쪽 동공 축동
Efferent defect	(자극 O 반응 X)
	- 왼쪽 CN Ⅱ. 정상 ⇒ 정상적으로 정보는 들어가므로, 왼쪽 눈에 자극을 주면 오른쪽 축동 발생함. - 왼쪽 CN Ⅲ. 손상 ⇒ 왼쪽이나 오른쪽 눈에 자극이 들어와도 왼쪽 눈은 반응하지 않음.
Afferent defect	(자극 X 반응 O)
	- 왼쪽 CN Ⅱ. 손상 ⇒ 왼쪽 눈에 비추었을 때 양쪽 눈의 축동이 일어나지 않음 - 왼쪽 CN Ⅲ. 정상 ⇒ 오른쪽 비추었을 때 둘 다 축동 발생함.

손상 부위	결과
Retina/CN Ⅱ. Optic n. 손상 (optic chiasm 앞쪽)	- 오른쪽 CN. Ⅲ 정상 ⇒ 왼쪽에 자극 왔을 때, 오른쪽 눈은 축동됨. - 오른쪽 CN. Ⅱ 손상 ⇒ 오른쪽에 자극 줬을 때, 받아들이지 못해 양쪽 다 축동 없음.
Optic chiasm 손상	- 기본적으로 산동 상태. (축동이 안 됨) - 양쪽 눈 모두 빛을 비춰도 축동 없음. - 어떤 자극에 대한 반응도 없고(dazzle reflex 포함), 실제로 보지도 못함.
Optic chiasm 뒤쪽 optic track에 이상	- 초록색 Optic track 손상 → 왼쪽 medial, 오른쪽 lateral 손상 (오른쪽) ⇒ 오른쪽 medial, 왼쪽 lateral 로 들어온 빛에는 정상적으로 축동 반응. ⇒ 오른쪽 lateral, 왼쪽 medial로 들어온 빛에는 반응하지 않음.
CN Ⅲ. Oculomotor n. 손상	- 오른쪽 CN. Ⅲ 손상 ⇒ 기본적으로 오른쪽 눈의 산동, ventrolateral strabismus를 보임. (oblique하게 lateral 쪽으로 치우침) ⇒ 오른쪽 눈은 축동이 발생하지 않음 - 오른쪽 CN. Ⅱ 정상 ⇒ 오른쪽 눈에 비추었을 때 왼쪽 축동 발생

Link to original

진단적 검사

CBC 검사

• RBC, PCV 수치 증가 ⇒ 탈수 증상.

Serum chemistry

• ALT, AST 증가 : 간 수치 상승
• LDH(비특이적인 조직 손상 지표), CK(근육 손상 시 증가) 동시에 증가 : neuromuscular disease 의심

• 비정상적으로 높은 glucose 수치 : 아직 어리니 당뇨병보다는 다른 요인일 수 있음 - 검사 직전에 음식을 먹었다든가..

Radiographic findsings

몸 어딘가에 fracture, blunt trauma도 있을 수 있으니 방사선 검사도 필요.

• Megaesophagus 관찰됨.

• 외상으로 인해 경추가 벌어질 수 있음. C1과 C2 사이가 3mm 이상 떨어져 있으면 AAI (Atlantoaxial instability) ⇒ 이 환자는 이상 없음.
• 그 외 심장, 기관, 척추, 디스크 등에도 별 이상 없음.

• 탈수, 간 수치 상승, 근육 손상, megaesophagus
• Megaesophagus의 원인!
  • MG (Myasthenia gravis) 가장 의심. (아세틸콜린이 부족하거나, 붙지 못하는 상태)
  • 항암제 - vincristine에 의한 부작용
  • 식도를 수축하는 vagus nerve(Ⅹ)의 손상
  • polyneuropathy
  • distemper 감염
  • Tachycardia - bradycardia (부정맥)
  • 임상증상 → 먹고 바로 토함. Regurtitation (vs. Vomiting = 소화된 위성분을 게워냄)
• 외상으로 인한 뇌손상을 보이는 병력을 고려했을 때, 거대식도증의 원인은 미주신경의 손상일 가능성이 가장 높음.

요약

• 환자 상태 : vestibular sing + 뇌줄기의 전체적인 손상 + Vagus n. 손상
• 연수 부분을 잘 보려면 MRI 촬영이 유용하나, vagus n.의 손상으로 호흡수/심박수가 불안정한 것을 고려하면 무리한 마취는 사망 가능성을 높임.
• History, 혈액 검사, 방사선 소견 등을 종합하여 진단.

치료 계획

Trauma 완화가 가장 시급함.

• 산소 공급 (산소 포화도 증가)
• 이뇨제(furosemide, 1mg/kg, SC) : 뇌압 감소
• 스테로이드(PDS, 1mg/kg BID, PO) : 염증 완화
• Mannitol (1g/kg, IV for 30m) : 뇌압을 떨어뜨림, 30분 동안 천천히 투여
• PLR 검사 계속 해서 산동 확인 → 뇌 기능이 정상으로 돌아오는지 확인
• NS 계속 투여 : 탈수 치료
• Cushing reflex 검사 계속 (PLR test를 통해 간접적으로 확인)
  • 뇌압이 높아지면 midbrain을 압박해서 PLR response가 없어진다. (중뇌 - Ⅲ이 압박 받아 조리개 X)
  • 학대, trauma → PLR 검사에서 산동/축동 있으면 뇌신경 이상일 가능성 ↑ → cushing reflex 확인.
  • 이에 맞춰 산소 포화도 증가, CO2 감소,, heart rate 조절, ROS 감소 등의 치료 방향 설정

Cushing reflex

• bradycardia, decreased cerebral blood flow, increased ICP
• 뇌의 ischemia(산소 포화도 저하)가 일어나면 모두 Cushing reflex 가능.
  • 그 원인으로는 색전증, 종양, ICP 증가 등 다양함.

• Mannitol 바로 처방 필요 (Osmotic diuretic)

✔️ Types of Tremor

균형 감각과 관련, 대부분 소뇌의 이상.

• Resting tremor : 그냥 가만히 있어도 몸을 떠는것
• Intention tremor : 원하는 대상 앞에서 몸을 떠는 것
• Task-specific tremor : 특정 활동할 때 몸을 떠는 것
• Action or kinetic tremor : 수의적 운동 중에 떨리는 것
• Postural tremor : 특정 자세에서 한쪽이 떨리는 것

CDS

CDS (Cognitive Dysfunction syndrom, 인지기능장애 증후군)

• 신경퇴행성 질환(neurodegenerative disorder). DJD (degenerative joint disease) 등이 해당함.
• Brain pathology, 인지 기능 감소
• 7살 이상(인간 40세)에서 인지 기능 저하. 11세 이상에서 현저하게 발생.
• 8살 이상의 개의 14%에서 CDS 발병
• CDS의 기전
  • 뇌는 특성상 산화적 손상에 취약.
    • oxidative metabolism이 많이 있는 곳, 산화적 손상화(ROS)가 많이 발생 가능.
    • lipid가 많음.
    • 다치면 regeneration이 안됨.
  • 원인 ⇒ Brainstem과는 무관, forebrain(주로 대뇌)의 문제 - Forebrain의 aging process에 따라 발생
    • limbus, hippocampus에서 특히 많이 생김 → Oxidative damage, Amyloid 축적, 유전적 요인에 의해.
  • 결과 ⇒ 학습과 기억 능력 저하, abnormal behaviors → cognitive dysfunction

DISHA (CDS 평가하는 5가지 증상)

• Disorientation (방향 감각 상실)
• Altered Interactions with people or other pets (얌전한 애가 갑자기 공격적으로)
• Altered sleep-wake cycles: reversed day/night schedule (낮과 밤 바뀜)
• House soiling (행동 이상 - 배뇨, 배변 아무 데나)
• Activity changes: increased anxiety(불안함), pacing, repetitive behaviors (vocalizing, pacing) (반복적인 소리)

📋 Case 4. CDS (Intracranial meningionas) - D

S

• 19y 슈나우저, 학회지 실림

• 대표적인 강아지 치매 사례

• 항암제(lomustin) 투여한 최초 사례

• 뇌종양 유래 (N- Neoplasia) 확인됨. + CDS 의심 (D)

• Clinical signs : Circling ⇒ vestibular sign (작게 돌면 전정 증상, 크게 돌면 대뇌 문제)

O

MRI
T1 (fluid가 검게) | T2 (fluid가 하얗게)	- 대뇌 고랑(sulcus)이 매우 잘 관찰됨 : 대뇌 위축 - Lateral ventricle이 정상보다 훨씨니 확장됨. - 가돌리늄을 투여하니, tumor 부분이 하얗게 조영됨. - Dural tail signs : tumor가 meninges(뇌수막) 부분에 꼬리처럼 연결되어 있음. (뇌수막의 dura mater와 연결되어 있는 것) → Dural tail sign이 관찰되면 바로 meningioma로 판정 가능. ⇒ Intracranial meningioma
T1-enhanced	- Diencephalon 부분의 큼직한 종양 - 전반적으로 뇌의 위축 소견 - 소뇌에 cyst로 추정되는 부위도 있음 - CDS도 동반됨, but 당시에는 단순 meningioma로 진단함. * Tumor에 의해 뇌압 증가하면 → Cushing reflex를 보일 가능성 높음.

A & P

• Intracranial meningioma
• lomustin (BBB를 통과하는 항암제) 처방 ⇒ 증상 완화, 1년 이상 생존.

📋 Case 5. CDS (hypothalamus tumor) - D

강아지 치매 환자

• Increased sleeping

• vocalization

• inappropriate urination and excretion

• hiding, head pressing & pacing, painful

⇒ Dementia(치매) : Cognitive dysfunction syndrme (CDS)

진단 검사

MRI (transverse)
- 가쪽뇌실이 정상보다 확장되어 있음. - Tumor 존재 : T2 image에서 종양 추정 → FLAIR로 확실히 확인 - 뇌의 diencepalon 영역에 큰 tumor 존재 (간뇌에서도 hypothalamus나 pituitary gland에 종양 있을 가능성 높음 : 호르몬 질환(Cushing’s dz) 가능성 높음 ⇒ 내분비 증상 보일 것) - Hydrocephalus도 심하지 않은 수준으로 있음 - Dural tail sign은 보이지 않음 : Meningioma < hypothalamus tumor

결과

Thalamus, hypothalamus에 mass (1.5 X 1.6cm) Hydrocephalus (23%, moderate)

⇒ Neurological signs)

• Circling (Ipsilateral) : 뇌 병변 있는 쪽 방향으로 계속 도는 행동

• Endocrine dysfunction (내분비 장애) : 내분비 교란, TRH 등 releasing 호르몬 많이 나옴.

• Nonspecific pain (=thalamic syndrome) : 비특이적인 vocalizing, 아픈 것 같은 이상한 소리

• Abnormal behavior, eating pattern

• Attention deficit : ADHD 같은 증상

• 보호자에게 질문지 : Cognitive Disorder Scoring ⇒ 이 환자는 33점, 확실히 degenerative depression 있음

치료

약물
Selegiline (0.5mg/kg SID)	MAO inhibitor - 신경전달물질 ↑ ⇒ 인지기능 개선, 각성
Antioxidants(항산화제)	N-acetylcystein, vit C, vit E, vit B (thiamine, riboflavin, niacin, niacinamide) ⇒ 신경보호
Mitochondrial cofactor	L-carnithine ⇒ synergic effect
Cerebral perfusion Agent (혈관 확장제)	Nicergoline(0.5mg/kg SID), Pentoxyfylline(5-10mg/kg BID) ⇒ 뇌혈압 증가, 혈류량 많아져서 인지기능 증가

• Associated Neurogenerative changes
  • Reduction in brain mass
  • Increased ventricular size
  • Meningeal calcification
  • Demyelination : 탈수초화. 뉴런에 수초(myelin)가 떨어져 나감
  • Neuroaxonal degeneration
  • Reduction in neurons
  • Increased accumulation of diffuse beta amyloid plaques with perivascular infiltrates

젊은 개의 뇌 vs. 나이든 개의 뇌

15살 뇌(아래) : sulcus, gyrus가 더 확장. lateral ventricle이 크고, cortex atrophy가 훨씬 심함.

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Cerebral amyloid angiopathy (CAA)

• 혈관 주변에 β-amyloid 침착 → 혈관성 치매 ↑

Treatment of CDS

Drugs
1) L-Selegiline	- MAO-B inhibitor - cortex와 hippocampus에서 카테콜아민을 항진 (세로토닌, 도파민 등 증가) - Free radical을 감소 → 뇌의 손상을 줄여줌.
2) 혈류량 ↑ 약물 (Enhancing cerebral perfusion)
- Adrafanil, modafinil	각성효과
- Nicergoline	혈관 확장, 뇌 혈류량 증가
- Propentofylline	혈관 확장
3) Memantine	- NMDA receptor antagonist - 흥분성을 높이는 glutamate를 낮춰 줌.

• Nutrition : 보조적으로 회복을 주는 성분들, 간접적인 효과, 건강기능 식품에서 흔한 성분들.
  • Antioxidants | VitaminE and C, B-vitamins (thiamine, riboflavin, niacin, B6, B12), β-carotene, selenium, DL-α-lipoicacid, flavonoids, carotenoids, N-acetyl cysteine (NAC), Coenzyme Q10
  • Mitochondrial cofactors : L-carnitine,DL-α-lipoicacid
  • Phospholipid : phosphatidylserine
  • Fatty acids : Omega-3FAs; docosahexaenoicacid (DHA),eicosapentaen oicacid (EPA)
  • Ginkgobiloba, SAMe, apoaequorin
• Diet therapy | MCT oil 인지기능에 좋다 (나이든 뉴런이 활용할 수 있는 지방)
  • MCT oil : 식물에서 나오는 특정한 오일, 대표적으로 코코넛 오일
• Supplement therapy | 그냥 건강기능 식품들~
• Environmental | EE 프로그램 (운동, 새로운 장난감)
  • 적어도 2년 이상 열심히 해야 호전 효과. 행동교정을 통한 치료는 쉽지 않음.