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김외2(B) - 2. 식도의 수술

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목차

  • 9주차 (5/1) :

  • [[#[18] 소화기계 수술 (2) - 식도의 수술|[18] 소화기계 수술 (2) - 식도의 수술]]

  • [[#[18] 소화기계 수술 (2) - 식도의 수술#Ⅰ. 일반 원칙 및 기법|Ⅰ. 일반 원칙 및 기법]]

  • 10주차 (5/8) :

  • 11-12주차 (5/22, 23) :

    • [[#5) 수술 기법#목 식도 접근|목 식도 접근]]
    • [[#5) 수술 기법#개흉을 통한 앞쪽가슴식도의 접근|개흉을 통한 앞쪽가슴식도의 접근]]
    • [[#5) 수술 기법#Esophageal replacement|Esophageal replacement]]
    • [[#5) 수술 기법#Patching the esophagus|Patching the esophagus]]
    • 6) 수술 치유
    • 7) 수술 후 관리 및 평가

  • 13주차 (5/29) :

  • [[#13주차 (5/29) :#Ⅱ. 주요 질병|Ⅱ. 주요 질병]]

    • [[#Ⅱ. 주요 질병#1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)|1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)]]
      • [[#1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)#1) 일반 고려사항 및 임상 병태생리|1) 일반 고려사항 및 임상 병태생리]]
      • [[#1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)#2) Diagnosis|2) Diagnosis]]
        • [[#2) Diagnosis#Physical Examination Findings|Physical Examination Findings]]
        • [[#2) Diagnosis#Diagnostic imaging|Diagnostic imaging]]
      • [[#1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)#3) Surgical treatment|3) Surgical treatment]]
      • [[#1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)#4) Surgical Technique|4) Surgical Technique]]
        • [[#4) Surgical Technique#Endoscopic removal|Endoscopic removal]]
        • [[#4) Surgical Technique#Balloon catheter|Balloon catheter]]
        • [[#4) Surgical Technique#Surgical removal|Surgical removal]]

  • 14주차 (6/5) :

    • [[#Ⅱ. 주요 질병#2. Esophageal Stricture (식도 협착)|2. Esophageal Stricture (식도 협착)]]
      • [[#2. Esophageal Stricture (식도 협착)#2) Surgical Technique|2) Surgical Technique]]
        • [[#2) Surgical Technique#Bougineage (Bougie)|Bougineage (Bougie)]]
        • [[#2) Surgical Technique#Balloon Dilation|Balloon Dilation]]
    • [[#Ⅱ. 주요 질병#3. Esophageal Diverticula (식도게실, 식도곁주머니)|3. Esophageal Diverticula (식도게실, 식도곁주머니)]]

  • 15주차 (6/12) :

    • [[#Ⅱ. 주요 질병#4. Esophageal Neoplasia (식도 종양)|4. Esophageal Neoplasia (식도 종양)]]
    • [[#Ⅱ. 주요 질병#5. Hiatal Hernia (식도열공)|5. Hiatal Hernia (식도열공)]]
      • [[#2) Surgical Technique#Treatment|Treatment]]

  • 식도는 통과하는 기능밖에 없는 아주 단순한 구조지만,

  • 위치상 심장/폐에 영향을 미칠 수 있으므로, 식도 수술과 관련된 합병증이 치명적.

9주차 (5/1) :

[18] 소화기계 수술 (2) - 식도의 수술

Ⅰ. 일반 원칙 및 기법

1) 정의

  • Esophagotomy (식도절개술) : 안쪽 내용물을 꺼내거나 확인할 때
  • Esophagectomy (식도절제술) : 종양, 괴사된 부분 등
  • Esophagostomy (식도누관술) : 식도에 영양관 장착
  • Regurgitation (역류, 역출) : 위내에 들어가지 못한 식이가 도로 나오는 것. 소화액 등의 혼입이 없음.
  • Vomiting (구토) : 위내로 들어갔던 식이가 도로 나옴.

2) 수술 전 고려사항

  • 사족보행을 하는 반려동물은 식도가 수평이다 → 음식물이 저류되기 쉬움.

수술이 필요한 식도 질환 (BOX 20-10)

  • 이물, 종양, 천공(perforation), 식도열공탈장(hiatal hernia), 식도협착(strictures)
  • rare : fistulae, gastroesophageal intussusception(위식도중첩), diverticula(식도게실), cricopharyngeal achalasia(식도주위근육에 의해 식도가 좁아짐)
  • Esophageal perforation(식도천공) : 응급수술 필요
    • 식도는 종격동 내에 위치함 → 종격동염(septic mediastinitis) 유발, 심장 등에도 영향
    • 식도 천공 의심 소견 : 종격동염(septic mediastinitis), 종격동기종(pneumomediastinum), 흉막삼출(mediastinal or pleural effusion) 등
    • 천공이 의심될 경우 바륨 사용 금지 → 수용성 요오드 or 등장성 제제(iohexol, iopamidol) 사용 (폐수종 방지)
    • 천공 확실하면 조영은 하지 말 것.

식도 질환의 임상증상 (BOX 20-11)

  • 역류, 기침, 호흡곤란
  • 삼킴곤란(dysphagia), 침흘림증(ptyalism)
  • 열, 체중감소, 식욕변화(altered appetite)

10주차 (5/8) :

Esophagoscopy

수술 전 관리

  • 가벼운 식도염 → 금식 : 성숙 동물에서 12-18h
  • 주증 식도염 → 제산제
  • 어린 동물(2주-6개월)은 너무 오래 절식하면 저혈당증 발생 → 4-8h 절식
  • 예방적 항생제 (ampicillin, cephalosporins - cefazolin) 등
  • Esophagitis, Aspiration pneumonia의 치료

3) 마취 시 고려 사항

  • Pulmonary shunt의 예방 : 강제 환기

    • 장시간 누워 있으면 위의 폐가 아래를 누르게 됨 ⇒ pulmonary shunt ⇒ 무기폐
    • 환기를 시켜서 무기폐 상태를 없애고 폐수종을 개선 : 압을 걸어 폐포를 확장시켜 줘야 함.
    • Tidal volume (1회 환기량) 은 보통 10ml/kg인데, 강제 환기 시 15ml/kg 정도 됨

  • Aspiration pneumonia : 양압 환기(positive pressure ventilation)

    • 횟수를 줄이고 tidal volume을 많이 가져가서 효율적으로 환기

  • Thoracotomy (개흉) 시 : tidal volume을 낮춰서 술야 확보

    • Vt 6-10ml/kg (폐가 과도하게 팽창하면 술야를 가릴 수 있으므로 volume 낮춤)
    • Ispiration time :1-1.5sec (너무 길면 정맥 환류와 폐포 확장을 방해함)

  • Prolonged I/T : alveolar capillaries & impede venous return

  • Rapid induction (propofol), intubation

  • Nitrous oxide : (지금까지도 대체되지 않을 만큼 적합한 기체 마취제. 50% 또는 60% 희석)

    • diffusion hypoxia : 각성 시에 확산성 저산소증
    • 구토와 토출이 있다면 aspiration pneumonia의 위험성 반드시 유의.

  • 예방적 항생제 (IV 투여)

    • clindamycin, ticarcillin, clavulanic acid, cafoxitin, .. (수술 후 2주 정도)

4) 해부학적 구조

  • 안쪽에서부터
    • Mucosa (점막)
    • Submucosa (점막하)
    • Muscularis (근육층)
    • Adventitia (외막, 얇은 막) - serosa 아님
  • serosa가 없어서 유합되는 데 시간이 훨씬 오래 걸림.
  • Canine : linear mucosal striations
  • Feline : 조영(positive contrast) 시 herringbone pattern
    • 소화관에 바륨 조영제를 많이 쓰지만, 식도 쪽에 조영제를 쓸 때는 짙게 써야 함.
  • 혈류 공급
      1. 경부(cervical) 식도 : subclavian a., cr. & cd. thyroid arteries에서 분지한 가지들
      1. 흉부(thoracic) 식도 : bronchoesophageal artery의 caudal 2/3,
      1. 복부(abdominal) 식도 : left gastric & left phrenic artery에서 분지한 가지들

5) 수술 기법

  • 식도는 중앙-왼쪽-오른쪽-왼쪽 이렇게 굽어져서 들어가기 때문에 접근에 유의해야 함.
  • 경부 식도는 ventral midline cervical (누운 상태에서 정중앙)
  • 흉부 식도는 오른쪽으로 눕힌 상태에서 왼쪽으로 approach

식도 수술의 원칙

  • 가장 적합한, 유리한 접근법을 쓰지 않으면 안 됨.
  • 아주 gentle하게, 세심하고 꼼꼼하게 수술해야.
  • Omentum은 혈관의 그물망. 감염된 부분을 감싸 버리거나 막아주고, 혈관에 영양을 공급하는 중요한 기관. 하지만 식도에는 없기 때문에 healing이 늦어진다.
  • 호흡으로 인해 계속 움직임.
  • Longitudinal stretching (종으로 늘어나는)에 약하다. longitudinal 확장 불가. 횡으로는 늘어나지만 종으로는 늘어나지 않기 때문에 절제하고 다시 붙이면 장력이 엄청 걸림. 극히 일부만 절제 가능.
  • 박리할 때는 아주 세심하게, 혈류가 손상되지 않도록.
  • 식도 내강이 오픈되기 전에 suction
  • 구강으로부터 suction + 절개하더라도 최소한으로 절개해서 안쪽에 catheter 넣어서 suction
  • ~ 해도 힐링이..
  • 절제를 해야 하는 경우 3-5cm만. 더 많이 잘라야 한다면, 식도를 대체해줘야.
  • Incorporate submucosa with all sutures : 모든 suture에는 submucosa가 적절히 포함되어야 함.
  • One-layer closure : 전층을 포함, knot이 extraluminal하게
  • Two-layer closure : 점막과 점막하층을 suture했을 때 knot이 intraluminal하게 (Suture가 안에서부터 시작)
  • 흡수성 봉합사 - 물론 흡수성이지만 조직내에 포함되어 있으면 healing을 방해할 수 있음, 가급적 바깥쪽에 knot를 둠
  • Tension-relieving techniques : 종으로 tension이 걸려있기 때문에 절제되는 순간 쭉 벌어짐. 종으로 치밀하게 tension이 걸린 상황에서 cutting만 되어도 쭉 벌어짐.
    • 근육도 2개의 층으로 되어 있어서 .. 쭉 벌어짐 .. suture line에는 tension 안 걸림.
    • gastric advancement : 위가 횡격막을 통해 위로 올라오는 형태 →
  • Sealing and support : 혈류를 충분하게 공급, 종격동염을 일으키지 않도록? / 경부에 있는 근육을 떼어 suture했던 부위를 wrapping

11-12주차 (5/22, 23) :

목 식도 접근
  • 기관을 오른쪽으로 당겨 왼쪽의 식도를 노출
  • Recurrent laryngeal nerve > 신장 근처에서 좌우측으로 돌아서 후두/기관/식도로 다시 올라옴. 끊어지지 않도록 주의.
개흉을 통한 앞쪽가슴식도의 접근

  • 피부를 절개하고 왼쪽 4-5번 늑간으로 접근
  • 늑골의 후연(뒤쪽)에 신경, 동정맥 → 앞쪽으로 절개
  • 폐로 접근할 수 있는건 3, 4, 5 ICS
  • Aorta가 올라와서 뒤쪽으로, left costocervical/subclavian artery도 뻗어나옴
  • 횡격막,
  • interostal arler
Esophageal replacement
  • 피부를 이용하면 단점 : 원래 식도에 비해 신축성이 떨어짐, 개의 경우 털이 자란다. 작은 시기.
Patching the esophagus
  • 근육을 덮어준다 : serosa가 없는 부위이다 보니, 주위에 있는 근육을 뜯어서 suture 윗부분에 덧대주기만 해도 지지 & 충분한 혈류 공급 & sealing 효과
  • Omentum으로 덮어준다 : 충분한 영양 공급, 혈류 공급, sealing 효과 가능

Omentum extention

  • 2장의 sheet로 되어 있음
  • 비장 혈관.. 등을 dorsal 쪽으로 펼치게 되면,
  • 긴 스커트를 펼친 것처럼 넓은 omentum이 나옴.
  • 역L자의 형태로 자른다. 중간 직전 형태까지.

6) 수술 치유

7) 수술 후 관리 및 평가

  • 진통제 투여 (Analgesics) : 반드시 아프니까, 아픔을 느끼기 전에 미리 투여
  • 수술수 : 산소공급(산소방), 식ㅇ
  • )12시간
  • 위내 튜브를 장착해서 gastrostomy
  • 후유증 : stricture(협착) - 3~6주 뒤, 늦게 발견됨

Client Education

어려운 healing 과정을 거친다 (보호자에게도 잘 설명)

13주차 (5/29) :

Ⅱ. 주요 질병

1. Esophageal Foreign Bodies (식도 이물)

  • 세균 등이 들어가 종격동염, 기흉과 흉수 발생
  • 종격동 ⇒ 심장을 보호

1) 일반 고려사항 및 임상 병태생리

Key Points

  • 흔한 부위 : 흉강 입구, 심장 바닥, 가로막
  • X-ray로 대부분 확인된다
  • 이물의 정체도 중요하지만 정체 시간이 중요하다
  • Sharp object → 식도 벽 관통하면 치명적인 출혈 발생 가능
  • 내시경을 이용해 위로 밀어내는 것도 방법 - 이 방법은 내시경으로만 하는 것을 권장.
    • 한 번에 밀어넣으려고 생각하지 말 것 : 공간이 필요하다, 이물이 앞으로 나아가는 정도를 파악하면서 밀어야 함. 수 차례 조금씩 밀어넣는다.
  • 내시경으로 식도의 개통성을 확보했다면, 다시 내시경을 천천히 꺼내면서 관찰하고, 천공을 확인하기 위해 X-ray 촬영이 필요.
  • 경우에 따라 feeding tube (영양관)이 필요
  • postoperative strictures이 나타날 수도 있다

NOTE

regurgitation인지 vomiting인지 구분 필요함.

2) Diagnosis

Physical Examination Findings
  • may be normal or depressed
  • cervical esophageus에 이물이 있으면 촉진될 수 있음.
Diagnostic imaging
  • FB : 경부 피하 기종 (cervical subcutaneous emphysema), 정체 앞쪽 부분에 공기가 들어가 확장된 것 확인 (air-filled cranial esophagus), 폐렴, 변위(distortion)
  • 횡격막 앞쪽에 radiopaque mass가 발견된다면, 나이든 경우 종양 가능성 개흉 또는 개복 필요,,

3) Surgical treatment

  • Endoscopic removal, balloon catheter, surgical removal
  • 마취의 induction 직전 방사선 촬영
  • 내시경적 제거 - rigid type 보통 씀
  • Surgical removal : 명확한 perforation이 있을 때, 내시경으로 꺼낼 수 없을 때, 낚시바늘이 너무 깊이 박혔을 때

4) Surgical Technique

Endoscopic removal
  • 제거 후 궤양 남음
  • Curved가 훨씬 길고 유용
  • 낚싯바늘+낚싯줄까지 같이 먹는 경우 많으니, 줄까지 꼭 확인할 것.
  • 바륨 조영으로 lucent하게 나타난 이물 : filling defect의 형태
Balloon catheter
Surgical removal
  • Horizontal line :흉수가 동반되어 나타난 것.
  • Case) 내원 24시간째 severe dyspnea 후 cardiac arrest - 이미 너무 진행되어 복막염 등

14주차 (6/5) :

2. Esophageal Stricture (식도 협착)

  • 식도 내강 또는 벽내의 섬유조직성 띠로 식도의 폐쇄 또는 부분 폐쇄를 일으킨 상태
  • Trauma가 근육층까지 손상을 입혀, healing되는 과정에서 아래 층이 섬유성 결합조직으로 채워지고, 수축 과정에서 둥글게..
  • ? 으로 손상을 입히는 건 아님

Key Points

  • 마취 전 반드시 위를 비울 것 : 위내 식이 ↑ 구토 ↑ & 역류성 식도염 → 위산으로 인해 식도내 산도가 높아짐 → 염증을 일으킴.
  • 최근 수술 이력이 중요: 협착은 손상을 받고 바로 일어나는 것이 아니라, healing 과정에서 일어남. 수술 받고 2-3주 뒤..
  • 고형 식이 등은 통과하지 못함 → 식도 협착 앞부분에 저류됨 → 해당 부위에 식도의 확장 발생
    • 단순 확장인지 협착에 의한 확장인지 판별 어려움 → 바륨 100%짜리로 조영해야 식도에 접착력이 있어서 제대로 촬영 가능.
  • 한 군데일 수도, 여러 군데일 수도 & 짧을 수도, 길 수도 있음.
  • 병변이 있는 식도는 일단 먹이지 않는다? 식도 협착은 수술이 아니면 제거 불가. 하지만 병발한 식도염, 폐렴 등 감염증을 완전히 치료하고 들어가야 함.
  • 협착된 부분을 직접 잘라내는 것이 아니라, 확장시키는 방법을 사용
    • (1) Balloon 확장
    • (2) Bougie 사용
  • 확장술 이후 캔이나 건조식을 먹일 수 있음.
  • 수술 과정에서 healing되면서 협착이 재발할 수 있음 → 몇 차례 반복된 수술 필요
내시경이 잘 통과 못하고 턱 막힘.
그러다가 점막이 벗겨져 출혈 발생.
OHE 수술 1주일 후 발생한 regurgitation
조영제가 식도 통과하지 못하고 막힘.

2) Surgical Technique

Bougineage (Bougie)
  • Bougie : 좁아진 부위를 점진적으로 확장하기 위해 사용되는 길고 얇은 원통형 기구
  • 점점 두꺼운 bougie를 집어넣어서 넓힘.
  • 사람에서는) 일단 넓혀놓으면 조금 더 잘 먹음 → 먹는 과정 자체로 재수축을 방해함
  • 반려동물) 수평식도다 보니 충분히 넓히지 않으면 다시 정체됨.
  • 너무 좁으면 가이드 와이어를 먼저 진입시키고 bougie를 천천히 밀어넣음.
Balloon Dilation

3. Esophageal Diverticula (식도게실, 식도곁주머니)

  • 식도벽에 주머니를 형성하는 낭 모양의 확장

  • 조영촬영? : Aorta를 넘어오지 못하고 앞쪽에만 저류 → 게실로 진단될 수 있음 (오진)

  • 이런 오진을 막으려면?

  • 단순촬영 먼저 → 식도의 크기를 먼저 윤곽을 잡고, 바륨의 양을 조절?

DDx

  • Achalasia
  • Esophageal cancer
  • Esophageal motility disorder
  • ..
분류
Pulsion
(압출성 게실)		점막과 점막 사이를 근육이 비집고 나와 주머니처럼 튀어나온 것.
국소적으로 떨어진 motility, 과도한 내강의 압력 등에 의해 발생함.
Traction
(견인성 게실)		바깥쪽으로 집어당겨서 섬유성 유착 발생 (?)
parabronchial 이 흔함
Treatment
Conservative care- 계속 저류되니까 → feeding liquid, elevated feeding 등으로
Surgical treatment- 수술적으로 제거 (but 개흉은 가급적이면 우선하지 않음)
- 게실에 구멍 뚫리면 → 숨을 쉴 때마다 뽀글뽀글 거품 올라옴 → 적극적 개입 필요

15주차 (6/12) :

4. Esophageal Neoplasia (식도 종양)

5. Hiatal Hernia (식도열공)

  • 벽이 둥글게 따라올라오는 것이 안라.
Treatment

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