현내2(B) - 2. Hypothyroidism (갑상선기능저하증)

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아래는 필기

Thyroid hormone pathway

• T4 상태일 때 혈액으로 이동하기 유리하지만, 세포 핵 안으로 들어가서 ATP를 형성하고 기능을 수행하는 건 T3
• 정상적으로는 T4 → T3 변환되어 기능 수행
• but 아파서 대사 기능 감소, 갑상선 기능이 떨어지면 reverse T3 유형으로 전환됨.
  • rT₃ = 아무 기능도 못하는 inactive 상태. ⇒ 실제 기능할 수있는 T3는 감소함.

Classification

Tertiary	시상하부 쪽 문제 개/고양이에서 거의 보고 없음.
	TRH 감소 ⇒ TSH 감소 ⇒ Thyroid hormone 감소
Secondary	adenohypophysis에 문제
	TSH 감소 ⇒ 갑상선 호르몬 감소 ⇒ 보상성으로 TRH 증가
Primary	갑상선 자체의 문제
	갑상선 호르몬 감소 ⇒ TRH, TSH 증가
Congenital	- Goitrous : 갑상선이 부음 (사람에서 많음) - Nongoitrous : 정상이거나, 오히려 위축.
Acquired (90-95%)	- Lymphocytic thyroiditis : 갑상선 실질이 파괴되는 상태 - Idiopathic thyroid necrosis & atrophy : 특발성으로 발생한 괴사/위축 * 우리나라 사람에서는 오히려 자가면역성이 더 많음
Iatrogenic	약물 등으로 인한 의인성 : 스테로이드 (용량에 관계없이 갑상선 호르몬, TRH, TSH 억압) methimazole : sulfamethoxazole : HAC (쿠싱) : 갑상선 호르몬 억압을 유발

Clinical features

• Age predisposition
  • Congenital : < 6 months (어릴 때 호발)
  • Acquired : 6-10 yrs
• Breed
  • Secondary : Giant Schnauzer , Boxer, Miniature Schnauzer
• Sex dredisposition : 밝혀진 바 없음
• Common clinical features
  • Skin lesions
  • lethargy
  • mental dullness
  • Hypothermia, thermophilia
  • Obesity (대사 호르몬 감소)
  • 저체온증 → 따뜻한 곳을 찾아가고, 움직이지 않음

Skin changes

• Disordered keratinization : 각질 확인과도하게 축적됨
• Altered cutraneous barrier : 세균 감염에 취약해짐
• Telogen maintained : 휴지기 상태로 전환됨
• Alteration of serum, cutaneous fatty acid conc., Sebaceous gland atrophy, GAGs accumulation of skin : 지방 대사에 영향을 미쳐 분해 찌꺼기가 많이 축적 → 피지샘 위축, GAGs 축적
• Delayed wound healing
• Immunologic hyporeactivity of the skin

병변 분포

• 몸통 부분은 털이 확 빠짐
• 코 쪽에도 탈모나 hhyperpigmentation
• 발에는 거의 영향이 없음
• 얼굴, 다리 쪽은 웬만하면 영향 X
• 몸통 쪽 털이 숭덩 빠지고, 과색소침착

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• Mucinous vesculation : 억제를 못해서 과침착되는데.. 진피 쪽에 히알로룬산 축적 → 수포처럼 변함

• Myxedema : 피부에 GAG 축적 → thick, puffy, nonpitting edema (pitting = 물이 쌓여서 누르면 푹 잘 들어가는 상태)

  • 피부에 물뿐 아니라 물질도 많이 축적되어 두꺼워지고, 주름이 생김
  • 잘 터지지 않고, 만졌을 떄 물보단 단단한 느낌, 니들로도 잘 나오지 않는 꾸덕한 양상
  • Shar-pei에서 vesicule 많이 나타남. 이런 증상 있으면 갑상선 호르몬 반드시 체크.
  • 피부가 두꺼워짐 ⇒ 자글자글하게 주름이 생김.
  • 얼굴에 쌓이면 우울한 표정이 됨 (tragic face)
  • 만졌을 때 냉감

• 각질 : 보통 가렵진 않음.

  • 상재균이 잘 침투하게 되어 infection도 같이 생김 (→ 각질 색깔이 노란색 등으로 변함), 그러면 가려울 수 있음

Case | Toy poodle, 8y, NM, 3.4kg

감염성은 듬성듬성 제맘대로 병변이 나타남. 같이 나타나면 구분이 잘 안될 수 있음.

• 휴지기 털 많아짐
• 세균 감염, 호중구 확인
• T4 낮게 측정됨
• 치료 결과 | 1-3달 뒤에 털이 확 난다

Hematologic changes
Mild nonregenerative anemia
고지혈증 (고콜레스테롤혈증

Neuromuscular changes
Myxedema coma (신경 증상을 포함하는 경우) : 서맥, 의식 저하, 심하면 coma로 진행 : 급사 가능성이 있으며, 도베르만에서 사망률이 높음
Atherosclerotic changes (죽상동맥 경화증)
Other neuromuscular signs
보행 이상, 전정 이상도 드물지만 발생할 수 있음.

Cardiovascular changes
Cardiomyopathy (심근병증 → DCM 발생하기도)
Atherosclerosis (죽상동맥경화증), thrombosis, cardiac arrhythmias (부정맥)

Reproductive changes
여유증, 유즙 분비 (수컷에선 ↓, intact 환자에서 발생)

Ocular changes & others
Corneal lipidosis, cornela ulceration, anterior uveitis
Corneal arcus (각막환)

공격성이 증가될 수 있다고 하지만, 드물다. 오히려 호르몬을 주면 갑자기 활기를 찾음. 다른 호르몬 질환과 병발할 가능성 있음.

Ocular changes & others
Corneal lipidosis, cornela ulceration, anterior uveitis
Corneal arcus (각막환)
Cretinism (크레틴병) = primary hypothyroidism
성장도 덜 되고, 짧고, 불균형한 왜소증

Diagnosis

자가면역성 갑상선염 : 사람에서는 Hashimoto’s thyroiditis (자가면역성 질환) 개에서는 그냥 lymphocytic thyroiditis

면역세포가 갑상샘에 붙어서 감상샘 호르몬의 분비 자체를 저하 자가항체(TgAA)가 형성되어 갑상선염 유발, 만성 염증 대부분 질병 진행이 느리다 빠르면 1년, 늦으면 2-3년 걸림 염증 부분이 섬유화로 대체 → 갑상선 기능 소실 → 갑상선의 80% 이상 망가지면 임상 증상이 나타남 조직 검사로 진단해야 하는 단점

Baseline Diagnostics

지방 없이 날렵한 개들 (sight hound류? 사냥개들) : 대사호르몬 요구량 자체가 선천적으로 낮아서, healthy한 개에서도 낮게 측정됨. Greyhound는 정상 reference range가 따로 있음. 갑기저 호발 품종이긴 하지만, 갑상선 자체가 낮게 측정될 수 있다!

Signalment
History taking	약을 복용했는지 여부 임신 여부 수술 등으로도 일시적으로 낮게 나올 수 있음
P/E	- Skin examination - Electrocardiogram
CBC	- 비재생성 빈혈 - leptocytosis
Serum biochemistry	- Hypertriglyceridemia - Hypercholesterolemia (고콜레스테롤혈증)
Serum Electroolytes
Urinalysis

Thysoid function test
Total T4 (tT4) Free T4 (fT4) Canine TSH (cTSH) Thyroglobulin autoantibody (TgAA)	T3는 굳이 잘 X Total T4 = free + protein bound 1.0-4.0 μg/dl 사이
TSH stimulation test TRH stimulation test Total T3 (TT3) Free T3 (fT3) Anti-T4 antibody (T4AA) Anti-T3 antibody (T3AA)

tT4가 낮다고 확진하면 절대 안 됨 fT4 : 간섭 요인이 아주 없지는 않지만, total보다는 정확도가 높다. < 0.4ng/ml 면 갑기저 가능성이 높지만, 일부 환자에서 정상 범위

T4가 낮은데 TSH가 증가했는지 확인

tT4 ↓ TSH WNR	- 갑상선기능저하증 초기 - 스테로이드 약물에 의해
tT4 WNR TSH ↑	- autoantibody 때문 - TSH 상승 약물 투약 - 갑기저 가능성은 떨어짐
tT4 WNR TSH WNR	- 정상 환자. 갑기저 환자가 아닌
tT4 ↓ TSH WNR	primary hypothyroidism

갑상선 호르몬 영향 약물

최근 약물 taking

• decreasing serum tT4 | 스테로이드, 이뇨제, NSAIDs
• increasing serum tT4 | estrogen, amiodarone

나이, 품종, 체격,

• greyhounds | total T4는 건강한 개체에서도 낮게 나올 수 있음 (TSH는 정상 범위)

NTIS (Nonthyroidal illness syndrome) or ESS (Euthyroid sick syndrome)

• 갑상선 문제가 아닌데 갑상선 호르몬이 저하되는 경우
• 갑상선호르몬 분비도 억제되고, 뇌하수체 전엽이나 시상하부도 억제됨.
• tT4 정상 하한치로 관찰됨. (더 민감하게 떨어짐)
• fT4도 감소했지만 그 정도는 아님.
• 아프기 시작하면 rT3를 늘리고, active T3를 줄임.
• 전환이 잘 안 되어 T4가 잠시 증가했다가 감소함. tT4가 먼저 떨어지고, fT4가 이어서 떨어지기 시작.
• 치료 | 상태가 아주 안 좋은 응급 환자를 제외하면, thyroid hormone 투여는 큰 의미 없음

Lymphocytic thyroiditis

Provocative function test

정상 환자에서 TSH 주사하면 갑상선 호르몬이 증가하는데, primary 갑기저의 경우 TSH를 주사해도 분비가 안 되어 thyroid homone이 20이하로 측정, 증가하지 않음 NTIS와 감별하기 위해 사용 가능하나, 임상적으로 많이 쓰진 않음

Imaging

정상적으로 hyperechoic, fine해야 되는데 좀 더 hypoechoic해지고 heterogenous 영상진단에서 NTIS 확인 목적으로 더 권장됨

Treatment

• 진단되면 치료는 호르몬 보충해주면 됨. NTIS와 오진하지 않는 게 중요.
• Levothyroxine (T4) ? Liothyronine (T3) ?
  • T4를 보충해줌 → T4도 보충되고, T3로 전환되어 T3도 보충됨
• 대부분 갑기저 환자에서는 평생 보충해야 함
• 끊었는데 괜찮다? NTIS인데 오진한 것..
• Iodine supplement : 큰 도움은 안 됨..

Check

• 밥이랑 먹어도(w/ food) 괜찮고, 밥과 안 먹어도 되는데 (w/o), 권장은 공복
• 동일한 조건으로 꾸준히 먹이는 게 더 중요
• 초기용량 : 0.01-0.02mg/kg PO BID
• 반감기가 짧은 편이라 하루 2번 먹이는 게 ideal (1년 이상 큰 문제 없이 잘 관리되면 SID로 바꿔볼 수 있음)
• Coma 환자 ⇒ 주사제 투여가 권장됨

Myxedema coma (심한 환자) 치료

• Levothyroxine 0.005mg/kg IV
• Glucocorticoids
• 항생제 처치 (broad-spectrum antibiotics)
• IV fluid, electrolyte support
• 심장 관리 계속 하는데도 갑기저 : levothyroxine 주면 심장이 과도하게 수축, 무리를 줄 수 있음

• total T4 : 2-5 μg/dl 사이로 유지하는 게 목표 (정상 범위 1-4)
• 방법1. Peak : 약 먹이고 4시간 후 측정 (이게 약효를 예측하는 데 좀 더 정확함)
• 방법2. Trough level : 약 먹이기 직전, 최저 농도 측정 (과하게 저평가될 가능성)
• 2-4주에 한번 내원해서 호르몬 체크
• 안정화가 잘 되면 1달, 2달, 4달, 이렇게 간격 늘려가면서 복용
• 과용량 복용 상태 : 갑상선중독증 (thyrotoxicosis)