윤외2(A) - 1. Upper Airway Surgery

목차

각각에 대한 개관 + 치료법

1. BOAS 관련

• Congenital (1) - Stenotic nares (비공협착)
• Congenital (2) - Elongated soft palate (연구개 노장)
• Secondary (1) - Everted laryngeal saccules (후두낭 외번)
• Secondary (2) - Laryngeal collapse

1. Laryngeal paralysis

상부 호흡기 해부 구조

Nose

• Nasal Planum (코평면)
• Nares/nostrils (콧구멍(비공))
• Philtrum (인중)
• Alar groove (열개) : 이쪽에 걸쳐서 콧줄 등이 장착됨.
• Nasal vestibule
• Alar fold : groove를 포함한 전체 부분

Pharynx (인두)

인두는 호흡기와 소화기를 common하게 가지고 있는 구조임.

• Nasopharynx : 코 쪽 인두. soft palate 위쪽으로 지나가는 공간.
• Laryngopharynx : 후두의 dorsal 쪽, 식도로 넘어가는 부분.
• Oropharynx :
• Epiglottis : 음식물을 먹을 때 숨구멍을 막는 역할.

Larynx (후두)

후두(Larynx)의 구조

후두의 구조

구성하는 물질에 따라 연골, 인대, 공간 3가지로 구분할 수 있다.

1. 연골

• Epiglottis (후두덮개)
• Arytenoid cartilage (피열연골, 모뿔연골)
  • Corniculate (소각돌기)
  • Cuneiform (쐐기돌기)
  • Vocal process (둘을 연결)
• Thyroid cartilage (갑상연골, 방패연골)
• Cricoid cartilage (윤상연골, 반지연골)

2. 인대

• Vestibular
• Vocal fold

3. 공간

• Ventricle (vestibular - vocal fold 사이의 공간)

Link to original

구조물	임상적 관련
Epiglottis (후두덮개)	soft palate가 과도하게 길어지면 epiglottis와의 연계가 깨짐.
Arytenoid cartilage (피열연골, 모뿔연골)	후두허탈, 후두마비 등에서 피열연골로 인한 문제일 때가 많음.
(1) corniculate (소각돌기) : 가장 dorsal part	연구개가 길어지면 들숨을 들이쉴 때 이쪽으로 빨려들어가 순간적으로 숨을 막기도 함.
(2) cuneiform (쐐기돌기) :	후두허탈의 단계와 관련. cuneiform이 무너지면 2단계.
(3) vocal process : 1)과 2)를 연결
Thyroid cartilage (갑상연골, 방패연골) : V자 모양으로 아래를 받치면서 후두 보호.	수술 시 ventral 쪽에서 들어갈 때 잘 제치고 들어가야 함.
Cricoid cartilage (윤상연골, 반지연골) : 후두에서 기관을 연결	Advance 수술 시 중요한 구조. 되돌이후두신경이 손상될 시 이 연골이 움직이지 않으면 후두가 안 움직여서 숨 쉬거나 먹기 힘듦. → 후두를 인위적으로 반쯤 열어놓는 수술 필요. 이 수술에서 고정된 구조물에 걸어놓을 때 이 구조물을 이용.
Vestibular
Vocal fold	성대제거 수술, 외에도 수술적으로 필요할 때 있음.
Ventricle : vestibular와 vocal fold 사이에 있는 공간.	호흡하는 공간이 좁아지면 호흡할 때 음압이 걸린다. → soft tissue는 금방 무너지고 연골도 꽤 무너지는데, 이 ventricle이 잘 무너짐

1. Brachycephalic Syndrome (단두종 증후군, BOAS)

단두종

• Dogs
  • English Bulldog
  • French Bulldog
  • Pug
  • Boston Terrier
  • Pekingese
  • Shar-Pei
  • Shih-Tzu
• Cats
  • Persian
  • Himalayan

Congenital Abnormalities
Stenotic nares	비공협착. 콧구멍이 꽉 막혀, 개구호흡밖에 못함.
Elongated soft palate	연구개 노장 (길어지는 것 + 비후되는 것) - 선천적이지만, 시간이 지날수록 악화될 수밖에 없음.
Hypoplastic trachea	태어날 때부터 기관이 저형성됨. (단두종 증후군에 포함될지 말지는 계속 논란 중) - dorsal band가 없이 태어나는 것. 아주 딱딱하고 기관이 좁음. (사람은 원래 없음)

Acquired Abnormalities
Everted laryngeal saccules	후두낭 외번 [= 후두허탈 1단계] - 콧구멍이 작아지고 음압이 생기면서 후천적으로 발생.
Laryngeal collapse	- 쐐기돌기가 무너져서 서로 붙고, 연구개가 노장되어 있음. corniculate은 보이지도 않음.

마취 시 주의사항

• 조금만 근육이 이완되어도 위험할 수 있는 부위.
• Induction과 recovery 과정에서 특별히 위험
  • induction 전 처치하면서도 호흡이 멈춰버릴 수 있음.
  • extubation 후 아직 근육이 이완되어 있어서 여전히 호흡 통로가 좁아진 채로 사망할 수 있음.
• 수술 전 5분 이상 충분히 산소를 준다.
• intubation은 빠르게, extubation은 느리게. (빼는 속도 X 빼는 시기)

약물

• steroid 추가 - dexamethasone : edema를 잡고 등등
  • 술전, 술후에 steroid 처방. (0.5-2mg/kg IV)

Congenital (1) - Stenotic nares

Normal	Stenotic

• Alar fold의 연골이 내측으로 무너지는 현상. → 치료하려면 무너진 연골의 회복이 필요. 좁은 통로를 지나가며 음압이 생김 → 주변 영향에 미치는 압력이 커짐.
• “악의 축”.. 여러 증상들의 근본 원인이 되는 현상.

Digansis

• 임상 증상
  • Open mouth breathing 코가 좁아지니 입으로 숨을 쉼.
  • Coughing, gagging 인후두 쪽으로 기침, 토하는 현상
  • Snoring 코골이 현상
  • Hyperthermia 호흡할 때 애를 많이 씀 → 체온이 올라감.
  • Exercise intolerance 산소 포화도가 떨어져서 운동하면 쉽게 지침.
  • Cyanosis 청색증
  • Restless sleeping 잠을 자도 잔 것 같지 않음.
• Imaging
  • 심장이 커지는 형상 ⇒ 폐수종 발생
  • 오연되기 쉬움 → Aspiration pneumonia
  • 배에 가스가 차는 Stomach bloating

Medical Care

• 약물로 근본 원인을 해결할 수는 없지만,

• 수술로는 50%밖에 안 됨. - 체중 감량이 매우 중요함.

• 운동 제한

• Severe : 일단 처치

  • 진정제 → 노력성 호흡을 완화 (butorphanol, diazepam)
  • Steroid 반드시 필요. Edematous한 상태를 완화시키는 데 탁월하므로.
  • 산소 공급, cooling(체온 감소)

Surgical Treatment

• ⭐ Complete Upper Airway Examination First ⭐
  • 비공협착, 연구개노장, 기관저형성 / 후두낭 외번, 후두허탈 : 5가지를 통으로 떠올리고, 전체 검사 필요
• 가능한 3-4개월령에 하는 게 권장됨
  • 시간이 지날수록 2차적인 문제들이 심해짐. 다리를 안 쓰고, 심장이 커지고,,
  • 산소포화도가 적은 상태가 지속적으로 유지되면 심혈관계에도 문제가 됨. → 필연적으로 심장병이 심하게 옴.
  • 마취를 견디기에도 좋은 나이.
• Wedge resections
  • Vertical : 무너진 연골을 많이 잘라내기 위함. 목적성은 가장 맞음.
  • Horizontal : 끝부분 soft tissue만 살짝 잘라냄.
  • Dorsolateral : 끝부분을 자르고 피부와 봉합하여 넓힘.
• Laser amputation of rebundant alar fold : 레이저로 구멍을 뻥 뚫어줄 수 있으나, 충분히 숙련되어야 함.

Techniques
Vertical wedge
	- No.11 blade 사용, 거꾸로 선 V자 방향으로(Ⅰ) stab. - 11자로 세우면 위험.. 11자보다는 조금만 각도를 줄여서. - 겁내지 말고 쭉 들어가야 함 → 연골의 제일 끝자락까지 가서 다 잘라내야. - Ⅲ처럼 simple interrupted로 봉합 ⇒ 콧구멍이 넓어짐.
Horizontal wedge
	- 덮여 있는 soft tissue를 잘라내고 봉합. - 선천적으로 콧구멍 자체가 soft tissue로 덮여져서 태어난 경우에 시행하나, 이렇게 간단한 경우는 드묾. - horizontal하게 잘라내고 봉합.
Dorsolateral wedge
	- 끝자락을 잘라내고 뒤쪽(caudal)으로 당겨서 skin과 봉합하면 콧구멍이 넓어짐. - 무너지는 현상이 해결되지 못해서, 시간이 지나면 다시 무너짐. 요즘은 비추천.
Laser amputation
	- 출혈, 부종 거의 없음. 봉합도 필요 없음. - 숙련도가 필요함.

Postoperative care & assessment

• 기관 튜브의 제거는 가능한 늦게
• 호흡하기 편한 자세로 - sternal recumbency
• Upper airway edema를 줄이기 위해 corticosteroid 반드시
• 하루 정도는 금식
• Elizabeth collar : 발로 긁으면 큰일남. 넥카라 중요.
  • 혀는 control 불가. 봉합사가 풀리고 피가 날 수 있으나, 그런 출혈은 일주일면 사라질 것. (연골 제거가 가장 큰 목적)

Prognosis

• 연구개 노장, 후두낭 외번, 후두허탈 등이 없으면 예후가 좋으나.. 연구개 노장은 선천적인 부분
• 후두허탈이 없으면 = 병이 심화되지 않음 = 예후가 매우 좋음.

Congenital (2) - Elongated soft palate

• 연구개는 정상적으로 epiglottis를 살짝 덮고 있음.
• 들숨할 때 훅 빨려들어가면서 막음. → 염증, 부종
• Aspiration(오연) 유발 가능.
• 길이가 정상일 때는 숨을 내쉴 때 빠져나가는데, 길이가 너무 길면 내쉴 때 오히려 nasopharynx를 막음.

Diagnosis

• 입을 벌려 눈으로 확인
• Clinical signs
  • Respiratory distress during inspiration 흡기 때 호흡 어려움.
  • Gagging 토하려고 함
  • Stertor 호흡음 (소리는 같으나, 잘 때 소리가 나는 것을 snoring이라고 함.)
  • Hyperthermia 호흡이 잘 안 되면 반드시 체온이 올라감
  • Exercise intolerance, cyanosis, restless sleeping
• Imaging : 심장 비대, 폐수종, 폐렴

Surgical treatment

• Medical care는 동일.
• Young(4-24개월)에 수술 필요.
  • 마취를 견딜 수 있는 가장 빠른 나이, 4개월.
  • 너무 어릴 때 잘랐다가 다른 기관만 성장하면, 연구개가 오히려 짧아질 수 있음. (⇒ 오연성 폐렴)
  • 수의사의 판단이 매우 중요함. 가능한 빨리 수술하는 것이 좋지만, 다른 곳의 병의 정도가 괜찮을 때는 조금 보류할 수 있음.
  • 어린 나이에 수술하게 되면, 생각했던 것보다는 길게 자르기. 증상은 많이 개선될 것이고, 나중에 한번 더 수술해도 괜찮음.
• 후두 쪽 퇴행성 변화 나타나기 전 수술 해주는 게 좋음.
• Steroid로 부종 완화- 수술 때문에도 부종 생길 수 있으므로.
• 얼마나 자를까? Endotracheal tube를 삽관하면 잘 보이지 않음. → 자를 위치를 미리 표시해두어야 함.
• 수술하면 출혈 있음. Tube 주변에 거즈 장착.

Techniques

• (1) Crush technique : 전통적인 방법
  • 자를 부분을 mosquito로 집음(조직을 crush시킴) → 노장된 부분을 자르고 봉합
  • Blood supply를 막아 shirink되고, 괴사가 발생 → 술자가 목표했던 절제 길이보다 짧아질 수 있음에 주의.
  • 유착을 유발하는 근육층은 봉합에 포함시키지 않음. Mucosa층만 포함시켜 봉합.
    • 1번째 층 : oropharyngeal mucosa
    • 2번째 층 : 근육층 - 엄청 비대해짐
    • 3번째 층 : nasal mucosa
• (2) Freehand technique
  • 가장 많이 쓰임
  • 반만 자르고 봉합, 나머지 반을 자르고 다시 봉합. 출혈을 방지하여 술야 확보.
  • Alice로 버릴 조직을 먼저 잡고 (어차피 버릴 조직이라 crush 괜찮음) 봉합
• (3) Laser Freehand technique
  • 레이저로 봉합하면서 자름
  • 뒤편에 금속판을 대지 않으면, 그 뒤에 어디까지 잘리는지 통제 불가
  • 수술이 엄청 빨라지고, 피를 내지 않고, 염증/부종도 거의 없음 (숙련도가 요구되나, 어마어마한 장점이 있기에 더 활용 많아질 것)

수술 기구

• Crush한 기구 : Mosquito, Allis tissue forceps
• Crush하지 않은 기구 : Vascular Debakey, Babcock

윤외 실습 1 - 종류별 Forceps

1) Thumb tissue forceps : 손으로 계속 잡고 있어야 함.

• Rat-toothed thumb forceps : 피부 손상이 높아서 요즘 잘 사용되지 않음.
• Brown-Adson tissue forceps : tooth를 더 잘게 여러 개 → hold 힘은 유지, 손상도 최소화.
• DeBakey tissue forceps : 더 잘게. 췌장, 혈관 등 진짜 섬세히

2) Ratcheted tissue forceps : (=톱니가 물린) 물어서 hold 유지 가능.

• Allis tissue forceps : jaw 수가 적고, 날카롭고 강함. hold 힘은 좋지만 손상도 높음. 버려도 되는 조직에 많이 씀.
• Babcock tissue forceps : 살려야 하는 조직에 사용

3) Hemostat forceps : 지혈 포셉.

• Mosquito : 가장 작음. teeth가 처음부터 끝까지 가로로. 혈관을 세로로 물어야 함.
• Kelly : 중간. teeth가 중간까지 존재.
• Rochester-Carmalt: 큼. teeth가 처음부터 끝까지, 세로로. 큰 조직을 물고 가로로 늘려도 빠지지 않음.

Resection extent

• 너무 많이 자르는 것을 주의. 많이 자르면 오연성 폐렴의 위험.
• 짧게 자르면 다시 수술해야 할 수도 있지만, 그래도 짧게가 낫다! 어차피 임상증상은 상당히 개선됨.
• Epiglottis의 1-2mm를 덮는 게 정상 길이 but epiglottis 계속 움직임.
• Tonsillar crypt의 carudal border에서 자른다.

Postperative care & Assessment

• 기관 튜브는 가능한 늦게 제거
• Corticosteroid 사용

Secondary (1) - Everted laryngeal saccules (후두낭 외번)

= 후두허탈 1단계

Bernoulli principle

좁은 공간을 통과학 때 공기의 속도가 빨라진다. 음압이 생기고, 주변 구조물들이 더 많은 압력이 가해지면서 무너진다.

• Vocal fold 앞에 있는 공간 (=ventricle =mucosal diverticulum)에 지속적으로 음압이 가해지면서 무너짐 (protrusions, everted) ⇒ 점점 더 무너짐. 후두낭 외번. = 후두허탈의 1단계.
• 인후두 앞쪽에서는 stertor, 인후두 뒤쪽으로는 노력성 호흡, stridor

Treatment

• 외번된 후두낭을 잡고 밑둥(stump)을 잘라버림.
• Vascular debakey → 잡아주는 후두낭 외번 부분이 crush가 일어나지 않음. 자를 때는 Metzenbaum.
• curved Metzenbaum : 내가 생각한 것보다 많이 남길 수 있음에 주의. 점막까지만 잘라야 함. 점막을 넘어 근육층까지 손상되면 유착될 수 있음.

Postoperative care & Assessment

• ET 튜브는 가능한 늦게 제거
• 부종 줄이기 위해 corticosteroid 사용
• 너무 많이 잘라 아래층 근육까지 손상된 경우 유착 유발 → 인후두쪽 협착으로 호흡 통로가 더 좁아질 수 있음.
• 후두허탈 2단계가 없을 경우 예후는 좋음.

Secondary (2) - Laryngeal collapse

• 1단계는 연골이 무너짐.
• 2단계는 arytenoid cartilage가 rigidity를 잃어버리고 내측으로 무너짐. - cuneiform process
• 3단계는 corniculate마저 무너짐. 아래쪽은 그냥 우겨져 있듯.

Treatment

• Partial arytenoidectomy : 막혀 있는 부분을 제거
• Ventriculocordectomy : 성대를 자름
• 부작용 - 다시 무너져서 협착, 호흡 통로가 작아짐
• 계속 무너지는 경우에는 영구적으로 permanent tracheostomy → 호흡 통로 확보
  • 그 전에 tracheostomy tube를 장착할 준비
  • Salvage technique에 해당함 (환자를 살리는 게 중요하니 어쩔 수 없이..)

Postoperative care

• ET tube 늦게 제거, corticosteroid 사용 ㄷ동일.
• 예후 : 후두허탈 3단계가 아니면 좋다 - 현실적인 표현은 아님. 2단계도 얼마나 위험한데..
• Complication - Webbing syndrome
  • 수술했던 부분이 다 유착됨. Epiglottis 하나만 알아볼 수준. 호흡 통로 매우 좁아짐.
  • 이렇게 되면 방법이 없다.. 하지만 그나마 예방한다면?
    • 유착은 한 번 생기면 쭉 이어서 발생함 → 가장 윗부분과 아랫부분은 잘라내지 않고 남겨두면, 유착 가능성을 줄일 수 있음.
    • 확보할 수 있는 통로가 줄어들어도 유착을 줄이는 게 맞다

2. Laryngeal paralysis

• 단두종 증후군과는 구분.

• 후두마비는 아예 움직이지 않는 것(신경의 innervation 이상으로 발생), 들숨 시에도 벌어지지 않음.

  • 후두허탈은 들숨 시에 벌어지려고 움직이긴 하나 계속 무너지는 것.

• 후두마비는 비교적 급성으로 나타나는 거라, 빠르게 내원함

  • 후두허탈은 오랫동안 호흡 문제로 고생한 흔적

Etiology

• Congenital : 플랜더스(Flanders), 시베리안 허스키(Siberian Husky)에서 선천적으로 많이 발생
• Acquired : Recurrent laryngeal n. 가 손상될 만한 상황이면 다 발생 가능
  • Labrador Retrievers : 후천적으로 신경이 손상될 수 있는 risk factor가 많음.
  • 후두마비는 신경의 이상으로 발생하는 질병이므로, 신경 이상으로 인한 다른 전체적인 이상이 있을 수 있음. Neuromuscular disorders를 갖고 있는 경우가 많기에, 신경계 검사를 쭉 해보는 것이 좋음.
  • 갑상선 기능 저하증, 갑상선 종양
  • Traumatic
  • Idiopathic (제법 많음)
  • Iatrogenic(의인성) : tracheal collapse 수술, 갑상선 제거 수술 시 recurrent laryngeal n.를 만남.
• 대형견에서 호발, Male에서 2~4배 호발

Clinical signs

• 한쪽만 후두마비가 있는 경우는 임상 증상이 거의 없음.
• 양쪽 다 마비가 온 경우 : 목소리가 바뀜, 오연성 폐렴, respiratory distress, hyperthermia
  • 보호자가 임상증상을 호소했을 때는 오연성 폐렴(Aspiration pneumonia)이 있는 경우가 많음.
  • 인후두 쪽 종양도 recurrent laryngeal n.에 영향을 줄 수 있음

Diagnosis

• CBC, serum chemistry : 갑상선 기능 저하증(hypothyroidism) 관련 확인
• 방사선 촬영 : 오연성 폐렴 확인, 종양 확인
  • 갑상선 부근 종양 → 되돌이후두신경에 영향을 주어 후두마비 유발 가능.
• laryngoscopy (확진) : 성대가 들숨 때 벌어지지 못하고 가만히 있는지 확인.
• 후두마비가 오래되면 trachea, bronchus 쪽에도 문제 → tracheoscopy, bronchoscopy를 실시할 수 있음.
• Ancillary test (main 외에 추가로)
  • EMG (Electromyograpy, 근전도 검사) : 의심되는 근육에 electric node를 꽂고, 전기적 자극을 가해서 반응을 확인
  • NCV (Nerve conduction velocity) : 신경 쪽 속도검사

Treatment

• 후두마비의 문제 → 수술적 치료로 바로 해결. 성대와 arytenoid cartilage를 열어줌.

  • 호흡 통로가 엄청 좁아짐.
    • 후두허탈은 엄청 고생한 흔적이 많음. 부어 있고, 혈관도.
    • 후두마비는 해부학적으로는 정상이지만, 들숨 때 움직이지 않음.
  • 음식물을 넘길 때도 반응을 못해 오연성 폐렴의 위험이 높다.

• 약물 치료로는 어려움. 어떻게 치료?

  • 외과적으로 성대와 arytenoid cartilage를 열어줌
  • 하지만 오연성 폐렴의 위험도 높아지므로, 한쪽만 적절히 열어서(unilateral) 호흡 통로만 조금 확보

• Arytenoid lateralization : arytenoid cartilage를 측면으로 벌리겠다.
  = Cricoarytenoid laryngoplasty : 후두를 성형 (= Tie back: 뒤에 묶는다)

  • 갑상연골을 제껴야 함.
  • Unilateral하게 실시
  • 측면으로 접근, Arytenoid cartilage를 cricoid cartilage로(뒤쪽으로) 당겨서 묶어줌.
  • complication : 너무 많이 벌리면 aspiration pneumonia, 너무 적게 벌리면 dysphagia, dyspnea

• Ventriculocordectomy : 성대를 잘라 호흡 통로를 넓힘, 한쪽만 자름

  • Tie back 실패 시 / 후두허탈일 때도 적용 가능

• Castlellated laryngofissure

  • arytenoid와 thyroid cartilage는 붙어있기 때문에, thyroid cartilage를 옆으로 넓혀주면 arytenoid도 넓어진다고.. 하지만..
  • 쓰는 경우는 못 봄

• Permanent tracheostomy : 영구적으로 구멍을 뚫는 방법.

Prognosis

• 노령일 때
• 다른 질병을 같이 앓고 있어서 치료받고 있는 경우
• 심각한 호흡곤란