현내1(A) - 2. Glomerular disease

Glomerular Disease

사구체(glomerulus) 정상 구조

사구체 벽은 size, charge-selective barrier로, 일정 크기 이상이거나 음전하를 띤 물질은 여과 장벽을 잘 빠져나가지 못한다.

[구조]

• Capillary endothelium
• Glomerular basement membrane (GBM)
• Podocytes (visceral epithelial cells)

* Juxtaglomerular apparatus (사구체옆장치) : 사구체 여과율 조절, 호르몬(renin 등) 분비

• mesengial cells, juxtaglomerular cell, macula densa 등 사구체 주변에 존재하는 세포들의 총칭.

1. 사구체 질환의 분류

고양이보다 개에서 더 흔하다.

Classical classification

신장 자체의 문제인지, 다른 전신적 질환 때문인지.

• Primary glomerular disease
• Secondary glomerular disease
  • Immune complex deposition (면역복합체 침전)
  • Systemic factors affecting the glomeruli (~63%)
    • Neoplastic, infectious, or noninfectious inflammatory (NIN) disorders

Biopsy evaluation-based classificiation

최근에는 신장 생검을 통해 구분하는 경우가 일반적이다.

• Immune complex-mediated glomerulonephritis (ICGN) : 48%
• Amyloidosis : 15% (* 특히 Shar-pei 종에서 많이 보고됨.)
• Non-ICGN : 37%

Glomerulonephritis의 Etiology

• Idiopathic (특발성)
• Noninfectious inflammatory disease (NIN)
• Neoplasia
• Familial predisposition to immune complex formation and deposition
  • Soft-coated Wheaten Terrier, Bernese Mountain Dog, Brittany Spaniel

Fig. Causes of Immune-Mediated Glomerulonephritis in Dogs and Cats

1️⃣ Immune complex-mediated glomerulonephritis (ICGN)

• 사구체 내부에 면역복합체가 침전되어 발생하는 사구체신염.
• 발생 과정
  • (1) Immune complex deposition in glomeruli : 면역복합체가 침전된다
  • (2) Glomerular damage : 사구체 막의 음전하가 소실되고, pore가 넓어진다 → 거대 분자가 과도하게 여과된다 → 염증 발생
  • (3) Glomerular sclerosis : 다발성 경화증(sclerosis), 만성 신부전 발생
  • 단백뇨, 고혈압, 혈전/색전증도 나타날 수 있다.
• podocyte 아래, 내피세포, 세포막 등 모든 층에 침전될 수 있다.

SLE (Systemic lupus erythematosus)

• 신체의 면역 시스템이 신체 곳곳의 건강한 조직을 잘못 공격하는 자가면역질환
• SLE의 감별진단 목록 중 GN도 있음.
• 전신 발열, 다발성 관절염, 빈혈 등이 신염과 함께 관찰되는 경우, SLE 감별진단이 필요함.

CLE (Cutaneous lupus erythematosus)

• LE-specific skin disease
• DLE : Discoid lupus erythematosus
• ECLE : Exfoliative cutaneous lupus erythematosus

2️⃣ Amyloidosis

• Amyloid(비정상적으로 접힌 단백질 응집체)가 신체 곳곳에 침착되는 질환.
• 과도하게 침착될 시 정상 단백질이 변이되어 기능 이상을 초래함.

Classification by distribution (분포에 따른 구분)

• Systemic amyloidosis : 2개 이상의 기관에서 발생하는 전신적인 형태로, 흔함.

• Localized amyloidosis (uncommon) : 1개의 기관에만 영향.

  • Islet amyloidosis (cats) : 췌장의 랑게르한스섬에 아밀로이드가 침착된 경우.
    • 췌장에서 인슐린 과다 분비 → 아밀린 과다 분비 → 아밀로이드 축적 → β cell apoptosis → 제Ⅱ형 당뇨 유발

• 대부분 광범위하게 천천히 진행되며, 알아차렸을 땐 이미 늦은 경우가 많음.

• 생검을 하지 않는 이상 진단이 어려움.

• 특정한 치료법이 없음.

Classification by the nature of the responsible protein (원인 단백질에 따른 구분)

• Secondary reactive (AA) amyloidosis
  • serum amyloid A (SAA) 단백질이 침착되어 발생.
  • 감염, 심각한 염증 또는 면역 관련 상태, 종양 등의 자극에 의해 급성기 단백질인 SAA가 과도하게 형성되어 침착됨.
  • 개에서 흔함.
  • 주로 신장에 많이 침착됨 → 신부전 유발. (*Shar-pei, Siamese : 간에 침착되는 일이 흔함.)
• Primary (AL) amyloidosis (rare)
  • Light chain Ig 단백질이 침착.
  • 특정 종양이 자극원이 되어 나타남. 신경, 관절 부위에 주로 침착됨.

3. Clinical features

(1) Prediposition (소인)

Age

• Glomerular disease : 개는 4-8세, 고양이는 3-4세에 많이 발병 (고양이가 좀 더 어릴 때 발병)
• ICGN : 개에서 6.5-7세 (좀 더 중년에 발병)
• Amyloidosis
  • non-familial form : 중년~노년령의 개와 고양이
  • familial amyloidosis (가족력) : 5-11세 (Beagle), 1-6세 (Shar-pei)

Sex

• Glomerular disease : GN 고양이의 75%가 male / 개에서는 없음

Breed

링크는 그냥 강아지들 사진ㅎㅎ

• Familial forms of membranoproliferative GN
  : soft-coated Wheaten Terriers, Brittany Spaniels, Bernese Mountain Dog
• GBM_{(Glomerular basement membrane)} type Ⅳ collagen 의 선천적 결함
  : English Cocker Spaniels , male Samoyeds
• Familial renal amyloidosis
  : Abyssinian, Siamese, Oriental Shorthair cats, Shar pei, English Foxhound dogs

(2) Common features

• 임상 증상은 매우 다양하다 - 단백뇨나 신장 질환의 정도, 다른 전신 이상의 여부를 보고 구분.
• Anorexia, weight loss, lethargy (기력 저하, 식욕 부진)
• polyuria, polydipsia (다음다뇨; 신장 기능이 많이 떨어짐)
• Vomiting, diarrhea (구토설사)
• Halitosis (구취)

other clinical signs

• Fluid retention으로 인해 → 복수(ascties)와 함께 복부 팽창, 말초부종
• Thromboembolism으로 인해 → 폐색전증(pulmonary embolism)과 함께 갑작스런 호흡곤란(dyspnea), iliac의 갑작스런 마비(paraparesis), 넙다리동맥 색전증(femoral artery embolism)
• Hypertension으로 인해 → acute blindness, cardiac murmur, 최근 발생한 신경학적 증상

4. Diagnosis

(1) Baseline Diagnostics

기준
Signalment	호발 품종, 연령, 성별 등
문진 청취	nephrotoxin 섭취/노출 여부
	- 포도, 건포도(raisins) - 에틸렌 글리콜 (부동액) - NSAIDs - 아세트아미노펜
신체 검사	BCS, BP, 신장 촉진, 구강/각막/피부/직장 검사
	- Poor body condition - 탈수, 고혈압 - 호흡곤란, 맥박의 감소 또는 소실
요검사 (Urinalysis)	- 뚜렷한 침전물 없이 지속적인 단백뇨 - UPC > 1 (보통 >2) - USG : 1.007-1.015 (등장뇨) : 네프론 67% 이상 손실 시 (* > 1.035 일 수도 : 40% 정도 손실까지는 보상 작용) - Cylindruria (원주뇨) : hyaline casts 등
CBC	- 비재생성 빈혈 (Nonregenerative anemia) - 혈소판증가증 (Thrombocytosis) / Thrombocytopenia - 고섬유소원혈증 (Hyperfibrinogenemia)
Serum chemistry	- Azotemia ( ~50%) - Hyperphosphatemia - Hypoalbuminemia (저알부민혈증) → Hypoproteinemia - Hypercholesterolemia (고콜레스테롤혈증; 호르몬 질환에서 흔함) - Metabolic acidosis (대사성 산증)
+) Additional	- TEG (Thromboelastography) 검사 : 과응고상태 (혈전 형성 잘 됨)

Proteinuria - 단백뇨가 나타나는 원인

• Localization(유발된 곳), Persistence(얼마나 지속), Magnitude(심각한 정도)에 따라 판단한다.
  • Pre-glomerular proteinuria : 순환하는 단백질 자체의 증가로 발생 (수혈, myeloma)
  • Glomerular proteinuria : 사구체 기능의 감소(선천적, 면역매개, 아밀로이드 축적 등) → 단백질이 비정상적으로 여과됨
    • Protein-losing nephropathy (PLN) : 사구체병증에 의해 단백질이 소실되는 것 (여과가 제대로 되지 않아 혈중 단백질과 혈장 성분까지 소변으로 빠져나감)
  • Post-glomerular proteinuria : 하부 요로계의 염증, 종양으로 발생

UPC (Urine protein/creatinine) ratio

• 보통 개는 ~0.5, 고양이는 ~0.4 까지가 reference range.
• UPC 증가의 정도는 어떤 사구체 질환인지에 대략적으로 연관성이 있다(roughly correlated).
  • with GN (glomerulonephritis) : variable (정상에서 > 30 까지)
  • with glomerular amyloidosis : 종종 > 10
  • with intestitial renal disease : 보통 < 10
• 혈뇨(hematuria)나 농뇨(pyuria)가 있으면 위양성이 나올 수 있다.
• 사구체 질환이 지속되면 → 사구체 여과율이 감소 → 여과되는 단백질량이 감소하여 UPC가 감소하고 질소혈증(azotemia)이 악화될 수 있다. (UPC가 감소했다고 개선된 것이 아님)

❗Nephrotic syndrome (신증후군)

• 신장 손상으로 심각한 증상들이 초래된 경우(A collection of symptoms due to kidney damage) - 적극적인 치료 필요
  • Marked proteinuria (심한 단백뇨)
  • Hypoalbuminemia (저알부민혈증; 체내 단백질 소실)
  • Hypercholesterolemia (고콜레스테롤혈증 → 고지혈증, 혈전증 발생 가능)
  • Edema / other abnormal fluid accumulation (수분이 혈관 밖으로 빠져나와 부종 유발)
• 사구체신염(GN) 환자의 10~15%에서 신증후군 발생
• 질소혈증(azotemia)이 심한 경우에는 예후가 불량하다.
• 세균 감염에 취약해져 복막염, 봉와직염(cellulitis) 등이 발생 가능

(2) Imaging

영상 검사는 신장 자체에 대한 검사보다는 감염, 종양, 기저 질환 확인의 목적으로 이용.

Radiographs (Thx. and Abd.)
- 다양한 신장 크기 (variable kidney size) 　: Enlarged, small, irregular or (often) normal - 체액 저류 : pleural effusion(흉수), ascites(복수)

U/S - Kidney assessment (non-specific)
- 다양한 신장 크기 (variable size) - 신장 피질과 수질의 경계 소실 (loss of corticomedullary distinction) - 피질의 고에코성 변화 (increased echogenicity of the cortex) : 정상보다 밝게 보임 - 다음/다뇨 시 신우 확장 (dilated renal pelvis - if polydipsic/polyuric)

(3) Histopathology

5. Treatment

Treatment goal

• 기저에 있는(underlying) 감염성, 염증성, 종양성 질환까지 확인하고 교정하는 것
• UPC ratio를 0.5 이하 혹은 최소 50%까지 줄이는 것
  • 단백뇨가 3, 4 이상으로 지속될 경우 과응고 상태 유발 → 추가적인 신장 손상 가능

요약
Standard treatment
① 식이 관리 (dietary management)
② 과응고상태 관리 (management of hypercoagulability)
③ 고혈압 치료 (antihypertensive therapy
④ 부종, 복수 관리 (managing edema or ascites)
Specific treatment
Management of ICGN
Management of Amyloidosis
Complication management

1)

Prognosis