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연내1(B) - 20. 하부 호흡기의 진단적 검사 (2)

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7주차: Diagnostic Tests for the Lower Respiratory Tract (2)

✅ Tracheal wash

  • 구강을 거치지 않고, 기관을 직접 뚫고 sampling하여 질병을 진단할 수 있는 fluid와 cell들을 채취함.
    • 구강에는 정상 세균총이 있어 많은 세균을 거치게 됨.
  • 큰 기관지(major airways)를 sampling하지만, 폐포나 작은 기관지(small airways)의 정보까지 알 수 있음.
    • 어차피 기침이나 가래 반응이 큰 기관지를 거치기 때문.
  • 장점 : 저렴하고 최소침습적, 보정만으로 시술 가능한 간단한 방법, 비용과 시간이 적게 들어감.

Transtracheal technique

  • tracheal rings 근처나, cricothyroid ligament에 바늘을 제거한 얇은 카테터를 넣음. (14-gauge 이용)
    • Thyroid cartilage(갑상연골, 방패연골) 바로 아래에 넣는 것이 가장 권장됨.
    • 4th ICS 근처인 carina까지 (흉강의 cranial 1/3 정도) 도달할 정도로는 길어야 함.
  • Narcotics(마약성 마취제) 계열은 사용 금지
    • 기침 반사를 억제하는 약물인데, 이 시술 시에는 기침을 해 줘야 샘플 채취가 용이함.
    • Butorphanol 등
  • Lidocaine : 피하로 국소 마취제 주사 → 통증 완화
  • Needle의 사면(bevel)은 아래로 향하도록(ventrally).
  • larynx와 trachea를 잘 보정하기 위해 최소 180도로 보정
  • 바늘을 제거하고 flushing catheter를 삽입. → 잘 들어갔으면 기관의 기침 반사 있음.
    • 구강으로 잘못 들어가면 기침+구역질.
    • 기도로 카테터 잘 삽입되고 나면 머리 보정 그만해도 됨.
  • Aspiration
    • 식염수를 넣은 주사기 여러 개 준비.
    • 카테터에 주입. ⇒ 식염수를 쏜 뒤에 바로바로 당기기(aspiration).
    • 각 aspiration마다 syringe는 카테터에서 제거되어야 함(disconnected)
    • 강하게 최소 5-6번 반복되어야 함.
    • 최종적으로 2-3mL의 탁한 샘플(turbid fluid)이 얻어짐.
  • 물 5mL 정도는 쏴도 괜찮음. (적당한 양은 호흡기 순환으로 금방 흡수되므로 “drowning” 해도 되는지 걱정X)
  • 시술 후 연고 + 밴드 처치 후 휴식 (Antiseptic ointment, a light bandage)

Endotracheal technique

  • 전신마취 후 관을 넣음
    • Short-acting IV agents로 마취
  • Atropine : 교감 신경 항진, 침샘 분비 억제 → 오염 감소 (특히 고양이에서)
  • 기관지확장제(Bronchodilator) : 기관지가 예민. 물을 쏘았을 때 과민 반응으로 기침이 발작적으로 나타날 수 있음.
    • 혹은 Terbutaline : SC로 0.01mg/kg. (미리 구강으로 주입 못했을 때)
  • 삽관이 성공하면 그 이후로는 위험하지 않지만, 삽관 시나 제거 시 산소 공급이 안 되면 사망 위험이 큼.

결과 해석

Interpretation
Normal- Respiratory epithelial cells
- 염증 세포는 거의 안 보임.
- Macrophages는 비활성화 상태, 염증이 없어도 조금은 검출될 수 있음.
구강 오염각화상피세포 관찰 (Simonseilla : 큰 간균, 정상세균총)
세균성 감염Neutrophilic inflamamation (탐식 중이거나, 퇴행 중인 호중구)
Activated macrophage공포(vacuolated), 세포질 양 증가. 비특이적으로 발생 가능한 변화.
고양이알러지성 질환에서도 호중구 많이 관찰됨. (일반적으로 알러지성 ⇒ 호산구)

✅ Bronchoalveolar lavage (BAL)

NB-BAL (Nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage)

  • 간질성 질환, small airway or alveoli 검사 필요할 때 깊숙하게 넣는 방법.
  • BAL은 보다 깊숙하게 들어가는 방법으로, 환자 호흡이 불안정하거나 상태가 안 좋을 때는 하지 않음.
  • 장점 : 구체적으로 targeting하여 샘플 채취.
  • 단점 : 내시경을 넣으려면 산소 공급을 중단해야 하는데, 저산소증 사망 위험.
    • 기관이 약해서 내시경 넣다가 찢어질 수도 있음. - 부작용 사전 고지 중요
    • 그래서 내시경 없이 blind로 하는 경우도 많음.
  • 아래 경우는 tracheal wash로도 충분한 효과가 있음. (굳이 BAL X)
    • Diffuse airway disease, bacterial bronchopneumonia, aspiration pneumonia

Techniques

  • 고양이에서
      1. 미리 기관지확장제 !! (특히 기관지염 있을 때)
      1. Atropine (0.05mg/kg SC) - 침 분비 억제
  • 삽관 전 산소 충분히 공급, 식염수 충분히 주입.

9주차: Diagnostic Tests for the Lower Respiratory Tract (3)

✅ ABGA (Arterial blood gas analysis)

  • 동맥혈 샘플에서 PaO2, PaCO2 측정
  • 정맥혈에서는 잘 측정하지 않음. (심장 기능과 말초 순환에 크게 영향을 받기 때문에 무의미)
  • 동맥혈 gas로 호흡기계 문제를 진단할 수 있음.
  • 정맥혈을 채취할 때는 최대한 사면으로 눕혀서 채혈하나, 동맥혈은 수직으로 찍어누르듯이 채혈한다. 동맥혈이 더 limited access를 가짐.

Techniques

  • 동맥혈은 heparinized syringe에 모음.
  • 0.5mL liquid sodium heparin을 3mL syringe + 25-gauge needle 에 넣음.
  • femoral artery를 이용. lateral recumbency 자세.
  • 동맥이니까 찍어누르듯이 수직으로 채혈 (exactly on top of the artery).
  • Dorsal pedal artery : 중대형견에서 이용.

결과 해석

  • PaO2 : 동맥혈 안의 산소 분압
    • PaO2가 낮으면 → Hypoxemia
    • PaO2가 100mmHg 이상이면 정상 헤모글로빈은 포화 (almost totally saturated).
  • PaCO2 : 동맥혈 안의 이산화탄소 분압
정상 ABG values
PaO2약 100 (85-100)
PaCO2약 40 (35-45)
HCO321-27
pH7.35-7.45
SaO2 (산소포화도)

  • SaO2는 95~100이 정상 범위.
  • PaO2 < 60mmHg (SaO2=90%) : hypoxemia 치료 필요.
  • PaO2 < 50mmHg (SaO2=80%) : 청색증(cyanosis)
    • 청색증은 산소 결합되지 않은 헤모글로빈이 증가할 때 나타나며, PaO2의 직접 지표는 아님.

➕Blood gas analysis

P/F ratio

  • PaO2/FiO2 : 저산소증의 심각도 지표. (Normal = 500mmHg)
  • FiO2 : 들이마시는 공기 중 산소가 몇이나 있는지 (FiO2 of room air = 약 0.21)
    • 대기압이 760mmHg일 때, PO2 = 760x21% = 160mmHg
  • PaO2, PaCO2 : 동맥혈 안에 있는 O2/CO2의 분압
  • PAO2, PACO2 : 폐포
    • CO2는 매우 이동을 잘하기 때문에, 들어오는 만큼 폐포로 그대로 들어간다고 생각 (PACO2 = PaCO2)
    • O2는 조금 복잡스

FiO2

주기 나름.

  • Flow-by : 25-45%
  • Facemask : 35-55%
  • Oxygen hood : 30-40%
  • Oxygen cage : 40-50%
  • Unilateral nasal line : 30-70%
  • Intubation : 100%

PAO2

  • CO2가 40만큼 대사되려면 O2가 50만큼 필요함. (이론적으로 평균 낸 비율이 0.8 정도)
  • PACO2가 40 늘어난 만큼 PAO2는 50 감소.

A-a gradient (PAO2 - PaO2)

  • PAO2와 PaO2의 차이가 정상 범주인지 확인
    • Normal : 5-15mmHg or <30mmHg
    • 차이가 없어야 맞는 거고, 있어도 30 미만이어야 정상
  • 값에 이상이 있다면, 폐포와 혈액 간의 교환 과정에서 문제가 있다는 의미.
    • 값이 증가했다면, 폐에 이상 (hypoxemia with pulmonary pathology)
    • 값이 정상인데 저산소증이라면, 폐의 문제는 아님.

실전: A-a gradient가 30을 넘지 않으면

Pasted image 20241101153044.png

A-a gradient ↑

  • Diffusion inpairment : interstitial lung dz, pulmonary vascular dz.
  • V/Q mismatch (V=ventilation, 폐포 안에 공기가 채워지는 것 / Q=perfusion, 모세혈관의 관류)
    • V/Q 증가 : 혈전이 생겨서 혈관이 막혔다? Q 감소 → V/Q의 비율이 증가
    • V/Q 감소 : 폐포가 막혀 ventilation이 안 됨 → V 감소
  • Shunt : 아예 무기폐가 되거나, 혈관이 다른 데로 이동해 버리거나, 조직으로 혈액이 가지 않음. (V=0)
  • PaCO2가 증가함 (↑)

Normal A-a gradient인데 hypoventilation

  • 폐포-혈관에는 문제가 없으나, ‘내가 숨을 참고 있는 것’과 같은 상황
    • BOAS
    • Laryngeal collapse
    • Tracheal collapse
    • Anesthetics drugs
    • CNS depression
    • Myasthenia gravis
    • Pleural space disease
  • 호흡기 전체가 같은 상황(폐포나 혈관이나) → A-a gradient에 차이 발생 X
  • PaCO2가 많이 증가함 (↑↑)

폐수종 환자에서 산소를 줄 때

100 공급
100mmHg 공급되었으니 산소 분압 100
물이 찬 폐포에서는 절반밖에 이동하지 못해 PO2 50, SO2 85%
합치니 SO2		정상 폐 부분에서는 235 줘도 SO2 100
폐수종 부분에서는 절반만 받아 117 - 그래도 100 넘어서 SO2 100%
폐수종이 있더라도 산소를 많이 때려박으면 산소 분압 100%까지 채워줄 수 있다는 의미!

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