- 장에 생기는 lymphoma vs. 장이 아닌 곳에 생기는 lymphoma.
Etiology
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림프구의 종양성 과증식 (neoplastic proliferation of lymphocytes)
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FeLV : 고양이에서는 반드시 검사, 양성이면 치료 예후가 좋지 않음
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LPE : lymphoma의 전 단계로서 lymphoma로 발달할 수 있다..? (는 말이 있었지만,)
- 처음부터 lymphoma였는데 잘못 진단되어 IBD로 오진한 거라는 게 유력
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둘 다에서 생길 수 있지만
- 고양이에서는 Alimentary lymphoma, 개에서는 Extraintestinal lymphoma가 흔함 (lymph nodes, liver, spleen)
- lymphoblastic lymphoma (LL) : 큰 세포가 보이기 때문에 진단도 쉽고 치료 반응도 빠름 (진행도 그만큼 빠름)
- B cell type (common - 예후가 좋음), T cell type
- Well-differentiated small cell lymphoma (SCL) : 주로 고양이
- Large granular lymphocyte lymphoma : 큰 과립을 lymphocyte 안에 가짐, 고양이에서 발생하는 아주 드문 형태, 볼 일 없음
Clinical Features
- Alimentary LL (dogs, cats)
- Dramatic signs : 진행성 체중 감소, 기력부진, 구토, 소장성 설사
- PLE
- Mesenteric lymphadenopathy (장간막 림프절 - 대부분 부음)
- Alimentary SCL in cats : 덜 공격적으로 진행, mild signs.. 그렇게 심각한지 모르고 내원하기 쉬움
- Weight loss, vomiting, diarrhea
Diagnosis (LL)
- FNA biopsy로 진단이 쉬움, 뚜렷한 malignant lymphocytes 찾으면 됨.
- 혈액 검사 : paraneoplastic hypercalcemia
- T세포 유래의 lymphoma에서 나타나는 paraneoplastic syndrome, 예후가 좋지 않음
- PTH-rP (parathyroid hormone related peptide; 부갑상선 호르몬처럼 생긴 단백질) 를 분비함, 이 수치를 검사하기가 어려움.. (외국)
- 대신 Hypercalcemia 확인 (high Ca, low PTH : rP가 나오면 PTH는 떨어짐.)
⇒ ‘PTH는 아주 낮으면서 Ca이 높은 상태’ 이면 T cell 유래 lymphoma라고 잠정 진단 가능
- 조직 검사
- 내시경 : 대부분 내시경으로 진단됨, 간혹 놓칠 수 있음.
- 수술 or 복강경으로(laparoscopically) 전층 조직 검사(full-thickness tissue) : 확실하게 확인하려면 전층 검사, 보호자에게 잘 안내.
Diagnosis (Feline SCL)
진단이 어려움.
| Feline SCL | |
|---|---|
| 혈액검사 | - Non-regenerative anemia (50%) - Regenerative anemia & hypoalbuminemia (50%) - Decreased cobalamin & Folate (70%) - 그나마 특징적이지만, SIBO와 병발하면 folate 정상으로 나올 수도. - Elevated ALT, ALP |
| 내시경 생검 | - Endoscopic mucosal biopsies (lymphoma가 점막층까지 침윤된 경우, 잠정 진단 가능) (IBD는 점막에 염증, SCL은 점막하층이나 근육층에서 먼저 생기고 점막층으로 침윤. 점막에 종양이 올라와 있으면 내시경 biopsy로도 진단 가능(내시경으로는 보통 점막층, 많이 떼도 겨우 점막 하층 일부까지). 초기 SCL이면 종양은 안 나오고 염증만 나올 수도 있음. 그래도 그나마 전층 조직 검사에 비해 비침습적이면서 대부분 진단 가능, but 간혹 오진.) - Lymphocytes in the submucosa → not specific (IBD 염증세포는 점막층에만 국한되니까, 림프구가 점막하층에서 발견되면 림프종이다? ⇒ 점막하층에서도 정상적으로 염증세포가 보일 수 있음. 이걸 보고 진단할 수 없음, 근육층 침윤을 보는 게 확실.) - Full-thickness biopsies (가장 확실) |
| 초음파 | 내시경 + 보조적으로 초음파도 유용. - Thickening of the muscularis layer : 근육층이 >3mm 두꺼워져 있으면 LL보다 SCL일 가능성이 높음. - Mesenteric lymphadenopathy (Target lesions) : 림프구의 중심부가 종양 때문에 괴사 → 괴사된 부분이 섬유질이나 집아으로 대체되면서 림프절의 가운데 부분이 hyperechoic(white)하게 보임. ⇒ 장간막 림프절에 target lesions + 근육층 >3mm ⇒ SCL으로 잠정 진단. |
✅ SCL vs. LPE - Immunophenotyping (면역표현형 검사)
- LL은 B-cell lymphoma가 흔한 반면, SCL은 T-cell lymphoma가 흔하다.
- small T cell은 형태학적으로 정상 림프구와 구분이 어려움. ⇒ H&E staining 처럼 일반적인 염색을 했을 때 LPE(림프구성 장염)와 잘 구분되지 않음.
- Immunophenotyping : 종양인지 염증인지 구분하기 위해 종양에서 발현되는 수용체 단백질을 검사함.
- 염증은 림프구가 전반적으로 증가, 종양은 한종류만 급속도로 과증식.
- 이를 이용해서 하는 검사가 3가지 있음.
1 - Immunohistochemistry (면역조직화학검사) (or Immunocytochemistry)
- T cell은 CD3 발현, B cell은 CD79α 발현. → 각각에 특이적인 항체를 붙여 염색.
- 둘 다 염색되면 ⇒ 염증 (IBD)
- 하나만 염색되면 ⇒ 종양 (CD3만 = T cell lymphoma / CD79α만 = B cell lymphoma)
- 면역 염색은 보통 [갈색 = 양성]
2 - Flow cytometry (유세포 분석)
- 항체를 붙이는 원리는 동이랗지만, 여러 항체를 한번에 붙이고 레이저로 세포의 분포를 확인
→ 자세함, 개별 세포를 볼 수 있음, 한 번에 여러 항체.- T cell에 붙는 항체는 CD3, CD4, CD5, CD8 처럼 다양하게 붙음. T cell이면 3은 무조건 있지만, 나머지는 종류에 따라 다름 (helper T cell은 3&4 양성, cytotoxic T cell은 3&8 양성 등)
- 장점) FNA만으로 할 수 있고, aberrant form까지 볼 수 있음 (4&8 다 붙어있거나.. 좀 이상한 경우)
- 단점) 살아있는 세포에서만 검사 가능, 검사 보내기 어려울 수도.
CD4양성이나CD8양성은 없는데, Co-expression (CD4+CD8) 수치가 높음. 정상 세포가 아니라, 예후가 엄청 안 좋은 lymphoma.
3 - PARR ( PCR assay for Antigen Receptor Rearrangement)
- B/T cell 표면의 항원 확인이 목적이므로 → 해당 항원을 coding하는 단백질을 coding하는 DNA를 증폭시켜서 진단
- Monoclonal peak → B cell or T cell만 증식 ⇒ Neoplasia
- Polyclonal peak → 여러 개가 증식 ⇒ Inflammation/immune-mediated/infection
- 장점) 죽은 세포에도 할 수 있음
- 단점) abberant form까지 검사할 순 없음.
- PARR, Flow, ICC - 비용 문제 아니면 보통 3개 다 해서 상호보완적 감별
- leukemia인지 lymphoma인지 감별 가능
Treatment
- LL : Aggressive chemotherapy
- 완치는 어렵지만 완화적 치료 가능.
- 반응 좋으면 doxorubicin 같은 강한 항암제로 항암 치료 가능, 완전 관해(보이는 것만 없애는) 목표.
- Feline SCL
- PDS와 chlorambucil ⇒ 이것만 먹어도 반응이 좋다.
Prognosis
- LL : 항암 치료에 잘 반응할 수는 있으나, long-term prognosis는 매우 나쁘다.
- 24주 항암 프로토콜, 계속 항암 치료 하면서 버티는 기간이 12개월.
- 치료 안 하면 1-3개월.
- SCL : 진단은 어렵지만 경구 항암제에 반응 좋음, 2-3년은 생존 가능.