응급(B) - 2. Shock

목차

• 1. What is shock?
  • ✳️ Perfusion triangle
  • ✳️ Lactate
• 2. Shock의 분류
  • 1️⃣ Cardiogenic (심원성 쇼크)
  • 2️⃣ Hypovolemic (저혈량성 쇼크)
  • 3️⃣ Obstructive (폐쇄성 쇼크)
  • 4️⃣ Distributive/vasogenic (분포성 쇼크)
• 3. Shock의 단계
  • ✳️ 보상 기전에 따른 Shock 단계
• 4. Shock Evaluation
  • ✳️ Ineffective perfusion
  • ✳️ Resuscitation-required situation
• 5. Other formulas
• 6. Emergency Treatment
• 7. Resuscitation END points

항생제 복용 4일차에 다량의 구토, 내원 이틀 전부터 기력저하, 식욕감소 및 구토 악화 / T 36.4 P 168 R 48 BP 60 ⇒ 어떤 상태일까?

• 굉장히 shock 상태로 가고 있음을 인지할 수 있어야 함.
• P 168은 그렇다 쳐도.. (빈맥이지만 white coat syndrome 고려)
• BP 60은 너무 비정상! 정상적으로 120 이상, 최소 100은 되어야 함.
• 혈액 관류의 이상이 있음.

1. What is shock?

• 몸에 산소가 부족한 상태 (tissue hypoxia) = Shock
• Oxygen delivery (DO2) ≠ Cellular oxygen consumption (VO2) ⇒ 산소의 밸런스가 깨짐. 조직에서 필요로 하는 만큼 산소를 공급하지 못함.
• 보통 consumption보다는 delivery의 문제
  • Consumption 문제 : 흔하게 열사병(heatstroke) 등 / malignant hyperthermia, seizures, sepsis 등 과도하게 대사가 유도되는 상황

✳️ Perfusion triangle

• Perfusion을 일으키는 세 가지 요소를 perfusion triangle이라고 함.
• 어디에 문제가 있는지 알고 맞는 처치를 해야 함.
• Pump = 심장 (엔진) → 심장약 (강심제 등)
• Content = 혈액 (엔진을 움직여줄 휘발유) → 수액, 수혈 등
• Pipe = 혈관 (둘을 연결하는 파이프) → 혈관 수축제 등

✳️ Lactate

Lactate (젖산) : 혐기성 대사에서 생성되는 대사 산물

• Aerobic (호기성 대사) → 36ATP 생성
• Anaerobic (혐기성 대사) → 2ATP + lactate 생성

Shock 환자에서 반드시 체크해야 하는 parameter !!

• 가장 유용한 parameter, 조직의 저산소증이나 관류 상태 개선을 확인하기에 유용.
• 쇼크 ⇒ 산소 공급이 부족해서 혐기성 대사가 이루어지면서 Lactate 증가 ⇒ Hyperlactermia.
• Resuscitation으로 산소가 공급되기 시작하면 호기 대사로 전환되면서 Latctate 감소.

2. Shock의 분류

Call Help Or Die!
Cardiogenic / Hypovolemic / Obstructive / Distributive

1️⃣ Cardiogenic (심원성 쇼크)

• 심장의 문제로 발생한 관류의 이상.
• Top으로 감별 필요 → 아무리 fluid resuscitation 해도 소용없기 때문.
• secondary to any cardiac disease (Acute CHF, MMVD, HCM 등)

2️⃣ Hypovolemic (저혈량성 쇼크)

• 가장 일반적인 쇼크의 형태, 어떤 이유에서든 fluid가 부족해진 것.
• Absolute hypovolemia : 출혈 등으로 몸 밖으로 빠져나가는 fluid가 많은 상태
  • hemorrhage
• Relative hypovolemia : 화상, 창상, 헥헥댐, 탈수 등으로 혈액 성분의 손상 없이 fluid만 감소하는 상태
  • severe dehydration, burns, excessive fluid loss

3️⃣ Obstructive (폐쇄성 쇼크)

• 혈관이 기계적으로 막히거나 눌려 발생한 관류의 이상.
  • Cardiac tamponade (심낭 압전)
  • Thromboembolism (혈전)
  • vena caval obstruction - GDV, abdominal mass, caval syndrome(심장사상충 말기, 폐동맥/우심이 꽉 막힘)

4️⃣ Distributive/vasogenic (분포성 쇼크)

• 혈관 자체가 어떠한 이유로 vasodilation 되어 혈액을 내보낼 만큼 팽팽하게 수축하지 못함
  • ex. 염증 등으로 갑작스럽게 cytokine이 과다 분비 → 교감 신경의 혈관 수축 작용이 마비 → 혈관의 smooth muscle이 축 늘어짐 → 짱짱하게 혈액을 내보내지 못함
• Systemic vasodilation ⇒ 혈액 분포가 잘 안 되어(maldistribution) 혈액이 고임(blood pooling)
• SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)
• Septic shock, Anaphylactic shock, Neurogenic shock

Shock가 한 가지 형태로 발생하는 경우는 드물고, 이 4가지 형태 중 다양한 mixed 형태로 발생함

ex - GDV (obstructive shock) & 괴사, 염증, MODS 발생 (distributive shock) & 못 먹고 토함 (hypovolemic shock)

3. Shock의 단계

Compensatory - Early Decompensatory - Late Decompensatory
보상성 - 초기 비보상성 - 후기 비보상성

✳️ 보상 기전에 따른 Shock 단계

가장 강력한 보상 작용은 수 분 내로 이루어짐 ⇒ 적절한 때의 응급 조치가 중요함.

Figure. Compensatory mechanism (보상 기전)

단계적 보상
보상기 < minutes	Baroreceptor가 혈류량 감소를 인식하면 교감 신경계 활성 ⇒ 혈관 수축(α) + 심장 박동 증가, 심근 수축력 증가 (β) 일시적인 tachycardia 나타남 혈류량이 감소하고 있음에도 혈압은 정상이거나 더 높음, 혈류량 return 증가
	심박 증가 / 혈압 정상-increased / 빈맥 (tachycardia) / MMC brick red, CRT rapid
초기 비보상기 10 min - 1hr	그래도 계속 혈압이 떨어지면 juxtaglomerular apparatus의 baroreceptor에서 aldosterone 분비 수분 & sodium retention ⇒ 물의 재흡수가 증가시며 fluid 양을 유지
	심박 증가 / 혈압 정상-decreased / MMC pale, CRT 지연
후기 비보상기 1hr - 48hr	Vasopressin 분비되며 물을 retention
	심박 drop / 혈압 감소 / 서맥 (bradycardia), 체온 감소 / MMC pale, CRT 지연

	보상기	초기 비보상기	후기 비보상기
	교감 신경계의 활성	Aldosterone 분비	Vasopressin 분비
HR	심박 증가 (정상-빈맥)	심박 증가	급격히 감소 (서맥)
BP	정상 ~ 조금 높음	정상 - 감소 시작	더 감소

Shock Index

HR/SBP > 1 : 잠복성(occult) shock

• ❗히스토리상 shock 의심되는데❗보상 작용 때문에 애매한 환자에서 측정.
• 심박(HR)과 수축기 혈압(SBP)은 원래 둘 다 정상적으로 120 정도 ⇒ HR/SBP가 1~0.9 정도.
• 보상기~초기 비보상기에는 심박 ↑ & 혈압 ↓ ⇒ index 수치가 1보다 높음.

• 고양이 특징 : 보상기에는 거의 알아볼 수 없음. 초기 비보상 → 후기 비보상으로 가는 단계에서 많이 발견됨.
  • Bradycardia, hypothermia, hypoglycemia, hypotension
• 고양이의 blood volume은 개의 3/4 수준 (dogs 80-90ml/kg, cats 45-60ml/kg)
  • Resuscitation 용량 훨씬 작게!

4. Shock Evaluation

Perfusion parameter

1. TPR (체온/호흡수/심박)
2. BP (혈압)
3. Pulse quality
4. MM color / CRT
5. Consciousness (Mental)
6. Dehydration
7. Other gross abnormalities (Ambulation, External injuries)

✳️ Ineffective perfusion

• 가장 중요한 건 TPR & BP
• (1) TPR : 체온 하강(hypothermia), 빈맥→서맥(Tachy/bradycardia), 호흡 패턴 비정상(Abnormal breathing pattern)
• (2) BP : 저혈압(hypotension) - sys BP 100 이하로 떨어지면 소생 필요 (정상 120)

BP measurement

• Oscillometry : 대형견에서는 정확하게 나옴. But 고양이, 소형견, 서맥, 관류가 안 좋은 환자에서는 부정확한 측정. 정상적인 대형견 아니면 어려움.
• Doppler : 훨씬 정확하고, 작고 서맥인 환자에서도 측정 가능. Technique의 영향을 받고, MAP(diastolic)은 잴 수 없음.
  • 고양이는 실제보다 낮게 측정되는 경향이 있어 +14mmHg 해서 보정
  • Cuff size : 둘레의 40-60%를 채우는 크기. 너무 작은 커프를 쓰면 혈압이 높게 측정됨.
  • Cuff location : 도플러는 앞다리(Median a.)에서 주로 측정. 혹은 뒷다리(Metatarsal a.)나 꼬리(Coccygeal a.)에서도 가능.
  • Serial monitoring이 필요하므로 일관성이 중요 (사용한 기계, 커프 사이즈, 수축기 or 이완기, 측정 부위 등)

• (3) Pulse quality : bounding, weak
  • Femoral, inguinal 부위에 손가락을 대서 평가 가능. (평소 정상 상태일 때 많이 느껴봐야 정확한 평가 가능)
  • Bounding pulse : 둥~ 하고 힘있지 않고 통! 하는 가벼운 울림. (보상기~초기 비보상기에 억지로 pulse를 만들어내려 해서 강도↑ 진폭↓ 맥박)
  • Weak pulse : 맥박이 잘 느껴지지 않음. 후기 비보상 단계.
• (4) Dehydration : 10% 이상이면 hypovolemic shock
  • 5~12%까지 평가, 주관적, 점막의 수분도 확인.
  • skin turgor는 종에 따라 차이가 커서 신뢰도 낮음.
  • 12% 이상 탈수 : 후기 비보상기에 해당할 만큼 진행됨, 사망 위험도 높음.

탈수 평가 및 탈수의 위험도

• 세포 안에 fluid가 가장 많음(크고 강력한 물탱크, reservoir 역할).
• Intravascular fluid는 심장, 뇌, 폐 혈액을 운반하는 애들로, 항상 정상 볼륨이 유지되어야 함.
• 체내에 fluid가 부족하면 세포 → 혈관으로 fluid shift가 발생, 나중에 다시 채워짐. ⋯ 계속 퍼주기만 하면 점점 세포 안의 물이 비어 가고, 혈관 쪽으로도 수분 보충 불가. ⇒ dehydration
• 8% 탈수까지는 계속 세포가 물을 보내서 intravascular volume을 채워줌 ⇒ dehydration은 있으나 hypovolemic하지는 않음.
• 8-10% 에서는 탈수는 있으나 fluid resuscitation까진 필요 없고, 유지용량 정도로도 괜찮다
• 10% 부터는 hypovolemic shock, 쇼크 증상 시작, 응급 처치 필요 (50cc 가득 15분 동안 쭉)
• 12% 부터는 심각한 hypovolemic 상황으로 목숨이 위험.

✳️ Resuscitation-required situation

• 쇼크 환자가 오면 일단 혈압을 잰다.
• 혈압이 낮으면 tachycardia(보상성) or bradycardia(비보상성)를 확인한다.
• 다른 parameter들도 확인해서, hypotension, hypoperfusion 상황임을 파악하면 resuscition 바로 돌입.
• 단, cardiogenic shock인지 rule-out 필요. (일반적인 fluid resuscitation을 못하기 때문)

5. Other formulas

이외에 추가적으로 볼 것들

• Shock index : trauma history 등
• 전신에 심한 염증이 있는 상황(⇒ Distributive shock)에서는 승압제를 고려해야 함.
  • SIRS (전신 염증 증후군, systemic inflammatory response syndrome)
  • MODS (다발성 장기 부전 증후군, multiple organ dysfunction syndrome)
  • Sepsis : SIRS+전신 감염

6. Emergency Treatment

Oxygen supplementation	혈중 PaO₂ 높이기 위해 (flow by, mask, hood; 3-5L/min)
Fluid resuscitation	Circulatory volume content를 채워주기
Vasopressor	혈관 수축 & 심근 수축력 증가 위해(SAP < 90, MAP < 60일 때 적용하기 시작) 　　　　　　　　　　　　　　　*2-5분 간격으로 2-3번 측정
[약물 choice]	1st : norepinephrine (α기능이 강해 혈관 수축력 좋음) 2nd : vasopressin (α, β 아닌 다른 수용체; 자율신경계 마비된 경우)
[약물 response]	- SAP > 10mmHg, MAP > 10mmHg 로 나오면 positive response - 6-10분 또는 11-15분 정도 기다림 (반응 없으면 처음 약물을 최대 용량으로) - 최대 용량까지 해도 반응 없으면 2번째 약물 투여 　 : dobutamine(CRI), [pimobendan|pimobendan] / CIRCI 고려
+/- Antibiotics	Sepsis 시 항생제 반드시 빠르게 투여! (1시간 늦을수록 사망률 7% 증가) - 3Ds (Right Drug, Dose and route, Duration) - 광범위 항생제로 커버 : 보통 penicillin+clindamycin/metronidazole 등
+/- Analgesics	Opoids - butorphanol, fentanyl : 가장 효과적, first choice

7. Resuscitation END points

• Normal : SBP > 90mmHg, MAP > 65mmHg
• HR + BP 안정화
• 그 외 parameter들도 정상화

Early goal-directed therapy (EGDT)

• (1) Central venous pressure (CBP) > 8 이고 (if not; fluid volume 채워줄 것)
• (2) MAP > 65mmHg 이며 (if not; 혈관 확장 확인, 승압제 사용)
• (3) ScvO₂ > 70% 이면 (if not; 빈혈이면(HCT<30), 강심제 사용)
• Resuscitation 마무리하고 유지 단계