SOAP
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Subjective findings
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Objective findings
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Assessment
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Plan
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SOAP의 목적 : identify problem이지, determine diagnosis가 아님.
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환자의 정보를 기록하는 구조화된 방법.
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뿐만 아니라 유기적인 기록을 통해 적합한 plan에 가까워질 수 있음.
S : Subjective Findings
- 문진을 통해 얻은 정보. 보호자의 판단은 특히 주관적일 수 있음.
- 여러 군데가 종합적으로 아플 수 있지만, 최종적으로 병원에 오게 한 주호소를 파악하는 게 중요.
- 여러 증상이 있지만 그 모든 게 낫는 게 보호자가 바라는 건 아닐 수도 있음.
- 환자를 가장 가까이서 보는 건 보호자이니, 주관이 많이 들어갔더라도 보호자의 감을 간과하지 말 것.
- 수의사의 질문이 중요 - 유도신문이 아니라, 보호자가 객관적인 답을 이끌어낼 수 있도록 질문하는 것.
O : Objective Findings
- tangible infor - 실제 존재하는 정보만 기록.
- Vital sign, 시진, 신체검사, 실험실적 검사(혈액 검사, 호르몬 검사), 영상 검사(초음파, CT), 진단적 검사
- 수의사의 주관을 지양하고, matter-of-fact way로 작성.
- 체온은 체온. 파행은 파행. 빈맥이면 빈맥.
- 39.5(hyperthermia)까지는 객관이지만, ‘lame(통증도 있어보임)’ ‘tachycardia(병원에만 오면 헥헥거림)’ 등은
- 지표들에 준해서 최대한 객관적으로 작성.
- 검사자의 interest가 감별 진단에 영향을 미치지 않도록 유의.
A : Assessment
- 진단명만 나열한 것은 적절한 Assessment가 아님.
- S와 O를 combine해서 Ddx, prognosis 등을 포함해서 써야 함.
- 주호소를 일으킨 주된 문제는 이것이며, 이것과 이것이 영향을 주어 발생했으며,..
- 환자에게 생긴 변화를 유기적으로 분석, 진단명이 확정되면 작성, 모든 논의를 포함하여 작성.
- Plan과 명확하게 구분하여 작성하기가 어려워 A&P를 같이 작성하기도 함.
P : Plan
- 언제 다시 내원하는지
- 추가 검사, 약물, 식이, 음수, 관리(흥분 관리 등)
- 진단을 위해 필요한 추가 검사들도 포함 (ex. 조영술로 안 나와서 → 내시경, 개복술 필요)
- 치료 또는 대증을 위한 약물들도 포함
- 보호자에게 안내한 옵션들
- follow-up
- 필수적인 내원과, 필수적이진 않은 내원 (설사가 멈추면 안 와도 됨, )
- 외래 환자뿐 아니라 입원 환자에 대한 앞으로의 치료/검사 계획도 다 포함.
우리나라는 더욱 A와 P 사이에 treatment, client education 등이 들어갈 때가 많음 - 유기적으로 이어지면 큰 상관은 없으나.. 지금부터 정확하게 알고 구조적으로 써보자.