edrophonium

기본 정보

• 제품명 ::
• 분류 :: 콜린성 작용제 > 간접 작용성 (Acetylcholinesterase inhibitor)
• 특징 ::
• 임상 ::

관련 문서

• 약리1(A) - Ch.4-5 콜린성 작용제와 길항제
  • 간접 작용성 콜린성 작용제는 아세틸콜린을 분해하는 효소 AChE(Acetylcholinesterase)를 억제함으로써 콜린성 뉴런을 촉진시키는 작용을 나타낸다. 가역적 항콜린에스터라아제와 비가역적 항콜린에스터라아제가 있다.
  • 가역적 항콜린에스터라아제(anticholinesterases)는 AChE의 억제제로서 ACh의 분해를 막아 ACh를 축적시킨며, 모든 콜린성 수용체의 반응을 일으킨다. Edrophonium(에드로포늄), physostigmine(피죠스티그민), neostigmine(네오스티그민) 등이 있다.

관련 수업 내용

Diagnosis

• P/E (구토보다 토출)
• X-ray (폐색 없이 식도확장만 있는 건지 확인)
• Fluoroscopy (gastroesophageal reflux 확인)
• 아래 항목들로 검사 가능, 다 배제되면 idiopathic

진단 검사	R/O
Acetylcholine receptor antibodies titration (MG : AchE receptor에 항체가 붙어 아세틸콜린 반응 저하)	⇒ 면역매개성 myasthenia gravis
* Tensilon test : 위음성 가능성 또는 비용 부담으로 인해 치료 목적의 진단을 하고 싶다면.	<
Resting serum cortisol	⇒ Occult hypoadrenocorticism
Electromyography	⇒ Generalized neuropathies / myopathies
Dysautonomia (자율신경계 이상증 검사)	⇒ Dysautonomia
Thyroid panel 갑상선기능저하증이면 → negative feedback으로 TSH 계속 분비. ✔️ Thyroxine 낮고 (serum thyroxine, free thyroxine ↓) ✔️ TSH (thyroid-stimulating hormone) 높으면 갑기저 확진.	⇒ Hypothyroidism (dogs)

Tensilon test (edrophonium test)

• Edrophonium은 5-10분 정도 짧게 유지되는 주사제.
• 과도한 운동으로 탈력 상태를 유발한 뒤, 약물을 써서 그 증상이 사라지면 MG로 진단.
• 혹은 Focal MG였을 경우 일시적으로 거대식도증이 완화됨.

Dysautonomia (🔗 1.10 자율신경계 이상증)

• 교감신경 & 부교감 신경에 모두 이상이 발생 but 주로 부교감 신경에 문제
• dilated colon, dry nose, dilated pupils, keratoconjunctivitis sicca, bradycardia
  • 증상도 주로 부교감 신경 (축동, 장기 연축 운동, 서맥 유발, 눈물) 관련
    : 산동, 장기 늘어남, 건성 각결막염 등
  • 단 교감 신경도 같이 저하되면서 빈맥이 아닌 서맥이 찾아옴.

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Treatment

• Localized myasthenia (Focal MG 치료)

  • Anticholinesterase (edrophonium, pyridostigmine, neostigmine)
    • Pyridostigmine은 경구제로 가능하고 8시간 정도 지속. 치료 목적으로 잘 사용.
    • 부족한 acetylcholine을 채워주기 위해 계속 경구제로 복용
  • 면역억제제 치료 (azathioprine, prednisolone) : 근본적인 문제 해결 시도

• Gastroesophageal reflux (역류로 인한 식도 손상 방지)

  • Prokinetic (cisapride 0.25mg/kg) : 식도 운동성을 높여 정체되지 않도록
  • Antacid (제산제, omeprazole 1-2mg/kg) : 강한 산성을 중화. 항히스타민제보다 PPi가 효과 좋음.

• Idiopathic → conservative dietary therapy (식단 조절이 제일. 서서 밥을 먹이거나 역류를 줄이는..)

• Gastrostomy tubes : 심할 때 적용할 수 있지만, 하지만 마취에 의한 reflux 증가 때문에 위험

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Neuromuscular junction disorder

• 신경전달물질 (acetylcholine 등) : nerve ending에서 muscle로 신호 전달, 적으면 몸에 힘이 없이 늘어지고, 많으면 근육 강직 등
• 중증근무력증 → 뛰어다니다가 갑자기 쓰러짐
  • 선천성 중증 근무력증 : acetylcholine 수용체가 부족하게 태어남.
  • Acquired myasthenia gravis (후천성 중증 근무력증) : acetylcholine receptor에 대한 antibody가 형성되어 대신 붙음. → 마비
    • 진단하려면 Ach receptor Ab를 검사하면 됨.
• Acetylcholinesterase inhibitor (edrophonium, neostigmine, pyridostigmine) → Ach 분해를 억제, 중증근무력증 치료
  • 부작용 : 소화기계의 과도한 운동으로 설사를 유발할 수 있음
• Tensilon (edrophonium) test 를 통해 중증근무력증을 테스트함. (치료적 진단)
• 국소적 또는 전신적으로 오는 motility disorder.

Megaesophagus를 유발하는 원인

• Myasthenia gravis
• Esophagitis
• Endocrine disease (내분비 질환)
  • hypothyroidism, Addison’s disease
• SLE, polymyopathies (다발성 근염)
• Idiopathic
• Thymoma (thymus에 생긴 cancer)
• Botulism (음식 잘못 먹어서 독소 발생)

Further examination

• Ach receptor antibody test
• ANA test : SLE 감별
• Thyroid profile (T4, fT4, TSH, Thyroid Ab)
• ACTH stimulation test : Cushing, Addison 감별

📋 Case 2 : Acquired MG

Case) 12yrs, YT, 2.7kg, Regurgitation
	경부 X-ray - 경부 esophagus가 확장되고, 공기가 차 있음 (검은색) - 이물질, 종양 의심 소견은 안 보임 - 식도의 motility에 문제가 생긴 것으로 의심, 조영제 (이제는 기술이 발전해 fluoroscopy 촬영하면 됨)
	바륨 조영제 X-ray - 5분 내로 식도에서 바륨 안 보여야 정상. - 이 환자는 30분이 지나도 식도에서 바륨 보임. - 위, 장에서는 잘 이동하고 있음. ⇒ 식도의 운동성 저하 (esophageal hypomotility) - Neuromuscular dz는 부위별로 다르게 나타날 수 있음. - 식도 무긴장증 → 연동운동 불가로 인한 역류 *무긴장증(atony) : 근육의 긴장이 감퇴 또는 소실된 상태 *위 atony → 장으로 내용물 이동 불가 - 식도 전체 마비가 아닌, 상부 식도 부근에만 부분적으로 마비가 온 케이스. ⇒ 중증 근무력증 초기
	Neostigmine 투여 (tensilon test) - Ach-esterase inhibitor 사용 → 식도 근육의 운동성이 회복되어 조영제 내려감 - AchE inhibitor는 소화기계의 과도한 운동으로 설사 유발 카공 - 신경근 문제의 대표적인 임상증상은 구토 (💊 항구토제(antiemetics) : metronidazole, ondansetron, maropitant) - 진단 없이 구토에 대한 대증치료만? → 심장근 문제로 진행되어 심장마비로 사망할 수 있음.
	- Ach receptor Ab 양성 ⇒ Dx : Acquired focal Myasthenia gravis 💊 pyridostigmine (1mg/kg BID PO) : AchE inhibitor 💊 mosapride (1.5mg/kg BID PO) : Prokinetics

📋 Case 3 : Thymoma-induced MG

S

Schnauzer / 8Y / IM / CC : Vomiting, Regurgitation, Hypersalivation (1주 전

O

• X-ray 촬영

• Fluoroscopy → 식도 운동성 감소 / 하부 식도 괄약근 긴장도 감소 / 위에서 역류(regurgitation)

• Serum Ach receptor Ab 양성 (2.93nmol/L)

A & P

⇒ Acquired myasthenia gravis (focal form)

Progress note

• 1차 약물 치료 | mosapride (1.5mg/kg BID), standing position after feeding
• 1주 뒤 | 임상 증상 개선(vomiting, regurgitation, hypersalivation), but 약을 끊으면 8시간 후 재발
• 2차 약물 치료 | 계속 증상 재발, 치료가 안 되어 약 용량 늘림 ⇒ mosapride (BID → TID)
• 부분적으로 반응, 식도에서 잘 안 내려감 (Partial improvement - 식도 운동성 감소, 하부 식도 괄약근 긴장도 감소, mild한 역류
• 10주 뒤 | 임상 증상 악화 (intermittent hypersalivation) : MG 치료를 10주 했는데도 희한하게 안 나음.
• 3차 약물 치료 | 약물 용량 올림 ⇒ mosapride (1.5 → 2.5 mg/kg TID)
  • Barium 넣었을 때 다시 전처럼 엄청 천천히 내려감
• 12주 뒤 | 약물 용량이 부족했나..? 근데 hypersalivation, 빈맥 등 부작용만 발생

(지금까지 검사와 치료에만 1500만원 썼는데 진단이 안 됨..) → 작은 thymoma가 있을 수 있으니 검사를 한번 더 해보자.

CT 촬영
- artery는 작지만 안에 빈 공간이 없이 하얗다 (혈액 흐름이 빠름) - vein은 좀 더 크고 가운데가 도넛처럼 비어 있다 (혈액 흐름이 느림) - 그런데 artery도 vein도 아닌 무언가가 있다 - 되게 작아서 X-ray에서도 나오지 않음.
⇒ CT상 작은 thymoma가 관찰됨. ⇒ 수술적으로 제거했더니 약도 필요 없이 증상이 싹 나음.

⇒ 최종 진단 : Thymoma에 의한 중증 근무력증 (우리나라 최초의 케이스) (교과서에서는 thymoma = cranial mediastinum의 큰 종양이라고 나옴, 하지만 이렇게 작은 small size thymoma도 있을 수 있다. 교과서에는 전형적인 것만 있다~!)

MG 발생 기전

✔️ 전신적 MG : 막 운동하다가 갑자기 픽 쓰러지는 애들, edrophonium 주면 20초 만에 벌떡 일어남.
✔️ Focal MG : 식도/위/소장/대장에만 국소적으로 오는 경우, 소화기 운동성이 떨어짐. → 증상은 소화기지만 원인은 신경학적. 수술이 아니라 약물로 치료해야 함.

신경 전달 과정
	choline acetyl transferase에 의해 acetyl CoA가 acetylcholine으로 바뀜, 이 과정에 작용하는 미네랄이 Ca2+. 즉, Ca이 있어야만 acetylcholine이 보자기처럼 담겨, post-synapse로 이동할 수 있음.

• Hypocalcemia : Ach이 release되지 못해 근육 이완 (장 운동 저하 등)
• Hypercalcemia : 강직증, 심장 수축력 증가(빈맥)
  → Calcium channel blocker - Ach 적게 분비, 탈분극 지연, 심장을 천천히 뛰게 함 / 이완기 문제인 HCM 등에 적용 (amlodipine, verapamil, diltiazem)

Medication

• GI tract funcion 개선 치료
• Anticholinesterase therapy
• 후천성(자가면역성) → Immune suppressive therapy : thymoma에 의해 항체가 형성, 항체를 차단하는 면역억제제 필요 (cyclosporine, MMF, leflunomide)

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