남내2(B) - 1. Canine Babesiosis

목차

• 1. Etiology & Epidemiology
• 2. Clinical Features
• 3. Diagnosis
  • PCR assays
• 4. Treatment
  • Drugs
• 5. Zoonotic Aspects and Prevention

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• 우리나라는 주로 B gibsoni
• 2022년 B. canis 의 국내 최초 보고가 있었다.

1. Etiology & Epidemiology

• RBC에 기생하는 원생동물이다.
• Anemia 관련 증상 일으킨다. (혈소판 감소, secondary IMHA, ITP 등)
• 전세계적으로 분포하며(worldwide distribution), species가 다양하다.

• 고양이도 걸리기는 하지만, 드물다. (Babesiosis in cats : less common)
  • 집냥이에서는 특히 볼 일이 잘 없다.
  • 우리나라 양주에서 50마리 정도의 길냥이를 대상으로 검사해보니 15% 정도 걸린 고양이가 있긴 했다..
  • 수혈을 통해 전파될 수 있으므로, 수혈 시 donor의 혈액 검사가 필요하다! (screening test)

• B. canis, B. vogeli, B. gibsoni (pathogenic strains) 에 감염된 경우,
  • 며칠~몇 주의 incubation period 존재
  • Degree of parasitemia(혈액 속 기생충이 존재하는 정도)는 organism에 따라 다양

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• 기생충은 RBC 내에서 복제되어 intravascular or extravascular hemolytic anemia 를 유발한다. (⇒ IMHA와 감별 필요)
  • 기생충에 대한 면역 반응(immune-mediated reactions)이나, 항원 반응(altered self-antigens)이 용혈성 빈혈을 악화 → Coombs test 양성을 유발할 수 있다.
  • Macrophage를 자극한다 → fever, hepatosplenomegaly
  • 적혈구를 빠르게 파괴시킨다 → 산소를 잘 운반하지 못하므로 severe hypoxia, 2차적 장기 손상을 유발할 수 있다.
  • 급성 감염된 일부 개에서는 DIC로 인해 혈소판 감소

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• 심각도는 다음 2가지의 영향을 받는다: 1) Babesia 의 species&strain, 2) host’s immune status
  • Chronic, subclinical도 흔하다. (증상이 없어 진단이 안 되기도 / 적극적 치료 안 해도 됨)
  • Glucocorticoids, splenectomy 는 비장 종양 등 다른 문제가 동반되었을 때 지시된다. (단일 감염 시 권장되지 않음)
  • Bartonella spp. 와 coinfection → 더 심각 (국내에는 잘 없음)

2. Clinical Features

미국에서 준임상형(subclinical infection)이 흔함.

Clinical forms
Peracute Acute	Anemia & fever 을 유발한다. 빈혈 ⇒ pale MMC / tachycardia, tachypnea / depression, anorexia, weakness (비특이적) 용혈성 빈혈 ⇒ 황달, petechiae, hepatosplenomegaly (심한 경우 촉진으로도 느껴질 수 있음) : 감염의 단계, DIC의 동반 정도에 따라 다름
acute	severe anemia, DIC, metabolic acidosis, renal disease South Africa에서의 B. rossi 감염이 가장 심각하다. 심각한 경우 tissue hypoxemia도 나타난다 : 산소 공급이 중요
	Acute babesiosis는 다음과 감별진단 필요 : Primary IMHA & Primary ITP (PCR 검사)
Chronic	Weight loss, anorexia
Atypical	혈액에는 없는데 복수/심낭수에서 DNA가 검출되기도 함. 전형적인 Babesiosis 증상이 없더라도 체액에서 검출되는 경우가 있음.

3. Diagnosis

빈혈이 있다 > Blood smear > CBC상의 이상이 실제로 빈혈인지 / 봉입체가 발견되는지 확인!

• Spherocytic regenerative anemia, thrombocytopenia
• (비특이적) hyperbilirubinemia, bilirubinuria, hemoglobinuria, metabolic acidosis, azotemia, polyclonal gammopathy, proteinuria, cylindruria
• RBC의 organism 확인! (but 염색상 관찰되지 않을 수 있음.)
  • 모세혈관에서 혈액이 조금 더 정체돼서 잘 보일 수 있음.

B. gibsoni	B. canis	B. coco
canis 보다 더 작음. 작은 점 모양	조롱박 모양 말초에서는 ring 모양	좀 더 자유분방한 형태

• 임상적으로 정상이나 항체 반응 양성인 경우가 많음. > 현재 감염이 아닐 수도 있으니,
  • 항체 검사만으로 확진하기는 어려움.

PCR assays

• 미국에서 주로 진행. B. vogeli 와 B. gibsoni 를 찾아주지만, 종 구분은 불가.
• 위음성 : peracute disease, concurrent immunosuppression, 질병 초기 항원 양이 적거나, 검사 기준의 차이로 인해
• 위양성(seropositive) : 질병에 걸렸다가 치료되어 몸에 항원이 남아있는 경우 ⇒ 항원 자체로는 확정 진단 불가.

[국내 PCR assays 환경]

• Babesia 를 감별하는 데 가장 좋음 - RBC에 기생, 전혈 샘플 필요.

  • 혈검 위해 뽑을 때 PCR용도 꼭 남겨놓자 (전혈 1ml)

• 장점) 간단하고, 사람 손을 덜 타는 편.

• 주의점) 스테로이드 치료 시작 시 → 검사 결과가 가려질 수 있음.

• Subclinical carriers가 있는 경우, 양성 결과가 꼭 임상 증상을 나타내지는 않음.

• 하지만 증상이 있을 때의 검사는 임상적 의의가 있음.

[고양이]

• Acute phase proteins : serum amyloid A (고양이 ↑), haptoglobin, paraoxonase-1
  • 굉장히 소수의 동물에서, subclinical Babesia carrier와 임상 증상이 나타난 동물에서 유의미한 차이가 있음.
  • serum haptoglobin 증가 & paraoxonase-1 감소

4. Treatment

2가지로 접근.

• Supportive care : 수혈, 중탄산염 치료, 수액 치료
• Drugs : atovaquone (다른 약물은 중요x)

Drugs

In US
(1) B. vogeli 가 의심될 때 : Imidocarb diproprionate
- 5-6.6mg/kg twice, 14days apart 또는 7.5mg/kg once SC or IM - gibsoni에 대해서는 단독 제제로 효과적이지 않음.
(2) B. gibsoni 가 의심될 때 : azithromycin + atovaquone
[ Azithromycin (10 mg/kg PO q24h) + atovaquone (13.3 mg/kg PO q8h)］for at least 10 days - 기름진 음식, 아이스크림과 같이 먹는다 : 구토를 많이 하기 때문

• 국내 protocols : Azithromycin + atovaquone이 first choice지만, 안 되기도 해서 다양한 약물 조합이 제시됨..

In Asia
(1) AA protocol : Azithromycin (10 mg/kg PO q24h) + atovaquone (13.3 mg/kg PO q8h) for 10 days
: 국내에서 1순위로 선택되는 방법
(2) Clindamycin (30 mg/kg PO q12h) + diminazene (3.5 mg/kg IM, a single dose on the day of presentation) + imidocarb (6 mg/kg SC, a single dose on the day after the diminazene was administered)
(3) Doxycycline (7-10 mg/kg q12h) + enrofloxacin (2-2.5 mg/kg q12h) + metronidazole (5-15 mg/kg q12h)
: 2가지가 교재에서 second, third choice로 제시되었지만..
* MCD protocol : Metronidazole + Clindamycin + Doxycycline (for 30/60/90 days)
: 실질적인 2순위는 MCD protocole. : AA에서 fail한 동물들의 80%에서 MCD protocol이 치료 효과를 봄.

⇒ 100% 낫게 하는 조합은 아직 없음.

5. Zoonotic Aspects and Prevention

• 개, 고양이 → 사람으로 전파된 케이스는 없지만, 주의는 필요함!
  • B. microti 는 사람에게 감염 가능
• Minimal cross-protection : 한 번 걸렸어도 다른 species에 걸릴 가능성 있음
• 면역억제제, 비장절제술 : 과거 감염되었던 개에서는 위험
• 개물림사고 : 조심해라
• 백신? : 있는 나라도 있지만, 미국과 우리나라에는 없음
• Blood donor programs : 꼭 PCR screening을 거치고 나서 공혈

[구충제]

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