윤외2(A) - 3. Hemolymphatic surgery

목차

• 1. Surgery of Lymphatic System

  • Definitions
  • Lymph node 관련된 오해
  • Palpable lymph node
  • Lymphadenomegaly
  • Surgical Technique

• 2. Surgery of Spleen

  • Definitions
  • Anatomy of spleen
  • Function
  • Preoperative consideration

• [[#2. Surgery of Spleen#2-1. Splenic Neoplasia|2-1. Splenic Neoplasia]]

  • Diagnosis
  • Surgical Management
    • [[#Surgical Management#Preoperative (술전 고려사항)|Preoperative (술전 고려사항)]]
    • [[#Surgical Management#Total splenectomy|Total splenectomy]]
    • [[#Surgical Management#Partial splenectomy|Partial splenectomy]]
  • Postoperative

• [[#2. Surgery of Spleen#2-2. Splenic torsion|2-2. Splenic torsion]]

  • Diagnosis
  • Treatment

• 림프절과 관련된 Lymphatic system

• 혈액과 관련된 Hemo system

1. Surgery of Lymphatic System

그렇게 복잡하고 정교한 수술은 아니지만, 진료를 쉽게 하고 진단을 명확하게 하는 데 매우 중요한 파트. 간과하기 쉽고, 안 해봤기 때문에 잘 안 하려고 함. 진료의 심도나 정확도를 향상시킬 수 있는(데 안 하는) 파트.

• 전신적 문제로 림프절이 부어 마치 산돼지처럼 띵띵 부은 개..

Definitions

• Lymphadenectomy : lymph node의 전체를 절제.
• Lymphangiomas (benigns) vs. Lymphangiosarcomas (malignant)
• Lymphedema : interstitial space에 fluid가 저류됨. Drainage 하기는 어려운 형태.

Lymphangiomas (림프관종)	Lymphangiosarcomas (림프관 육종)
말초 림프계(peripheral lymphatics)에 나타난 양성 종양성 변화	말초 림프계에 나타난 악성 종양성 변화
Fluid가 안에 들어서, 파동감이 있는(fluctuant) cystic 구조	Metastasis : 전이가 진행된 것으로 판단 → 완치 어려움, 종종 안락사 (but 완치되기도)
치료 : - complete excision 또는 - marsupialization(조대낭술; cystic 구조에 구멍을 크게 뚫음)	- complete excision - 적절한 항암제 선택 → 치료 기대해볼 만

Lymph node 관련된 오해

1 - Lymph node의 size가 크면 병적인 변화, size가 정상이면 문제 없음?

• LN size가 질병과 반드시 상관 관계가 있다고 보기는 어려움.
  • lymph node의 size가 정상임에도 조직 검사에서 종양 세포가 발견되기도 하고,
  • enlarge 되어 있어서 검사해보면 antigenic reaction (항원 반응) 정도로만 나오기도.
• 분명히 연관은 있지만, 사이즈가 100% 대변할 거라고 생각하면 안 됨.

2 - Lymph node가 enlarge되어 있으면 다 biopsy ?

• Mandibular, mesentric LN 등 구강이나 GI 쪽은 항상 antigen에 노출이 많기 때문에 reactive hyperplasia의 가능성이 높음.
• Mandibular LN이 비대되어 있다고 바로 biopsy를 고려하지 X.
• 여러 림프절이 비대되어 있다면 굳이 구강 쪽 LN을 biopsy하기보다는, 다른 곳을 우선적으로.

Palpable lymph node

• 신체 검사 시 반드시 scan해야 함.
• 정상적으로 촉진이 되는 림프절과, enlarge 되어야 촉진되는 림프절을 구분해서 기억.

정상적으로 촉진되는 림프절
	- Mandibular - Superficial cervical - Axillary (개에서는 잘 안 됨, 고양이에 해당) - Superficial inguinal - Popliteal

비대되었을 때 촉진되는 림프절
	- Maxillary - Accessory axillary (액와보다 cranial, 1/5 size) - Cervical - Femoral - Retropharyngeal (mandibular보다 dorsal)

• MGT에서 반드시 검사해야 하는 axillary, superficial inguinal (+popliteal, sublumbar, sternal LN)
• Accessory axillary LN이 촉진되면 MGT가 전이된 것
• 아주 마른 동물에서 → rectal or abdominal palpation 해도 sublumbar (요추 아래), mesentric(복부) LN 만져지기도 함.

Lymphadenomegaly

Radiographs

X-ray 소견	원인
trachea의 dorsal variation	Mediastinal, hilar lymphadenomegaly
Sternal LN 촬영됨	Sternal lymphadenomegaly : MGT가 sternal 쪽으로도 전이
descending colon의 ventral variation	Sublumbar lymphadenomegaly (요추하 쪽 LN 비대)
장 쪽에서 mass effect 양상의 큰 덩어리가 촬영됨	Mesenteric lymphadenopathy (장간막 쪽 LN 비대)

Ultrasound
mesenteric, gastric, hepatic lymphadenomegaly 확인 가능 (short/long axis ratio 확인)

Surgical Technique

FNA	Trucut	Incisional biopsy
		(horizontal mattress)

• 림프절 이상이 발견되었다면 조직 생검용 채취 필요
• FNA : 18-25 gauge needle 사용, 음압에 의해 빨려나오는 조직 이용
  • 조직 검사가 아니라 cytology. 진단률은 50% 정도
• Trucut biopsy : 14-16 gauge Trucut needle 사용
  • 작은 림프절에 적용하기는 쉽지 않음. 충분히 큰 림프절에 대해 적용.
  • 병변의 core 쪽 생검이 가능하다는 장점이 있음.
  • 진단률 90% 이상
• Incisional biopsy : Wedge로 파서 조직의 양을 충분히 확보, 조직 검사뿐 아니라 cytology, culture 등 다양하게 진단 검사
  • Trucut으로도 양이 충분하지 않을 때 이용
  • 림프절 생검의 목적은 (1) 진단용, (2) 전이된 종양을 제거하는 치료의 효과. 치료적 목적을 고려하여 Excisional biopsy (전체를 다 떼어내는 것)이 권장됨. 하지만 림프절의 size가 너무 크거나, 바로 옆에 major 혈관/신경이 지나가서 고려하여 전제거를 시도하기 위험이 있을 때, incisional biopsy 시행
• Lymphadenectomy (=Excisonal biopsy) : 둘러싼 capsule을 잘 분리해서 들어냄.
  • Bacterial/fungal cultures, histopathology, cytology를 위한 sampling 가능.
  • 혈관이 지나가는 것에 주의. Afferent, Efferent 혈관 다 확인해서 결찰/소락해야 함.
  • 작은 혈관은 electrocautery로도 지혈(대부분), 간혹 큰 혈관은 봉합사를 이용해 ligation.
  • LN의 size가 크면 dead space가 생김 → 봉합하는 것을 권장.

2. Surgery of Spleen

Definitions

• Splenomegaly : 어떤 이유에서든 비장이 커져 있는 상태 (focal or diffuse)
• Splenectomy : 비장을 제거하는 것
• Splenosis : 정상 비장 조직이 어떤 이유로 떨어져 나가, 떨어진 자리에서 다시 자란 것 (선천적/외상성/수술 과정 중) (*난소 등에서도 발생 가능)
  • 병적인 변화 아님, 정상적으로 발생할 수 있는 상황
• Siderotic plaques : 철분, calcium 등이 비장 가장자리에 침착되어 갈색 또는 녹슨 색(rust-colored)으로 보임
  • 병적 변화보다는 노령성 변화로 봄
• Splenorrhaphy : Trauma 등으로 찢어진 비장을 봉합해주는 것, 흔한 경우는 아님. (*-rrhaphy : 덮어주고, 봉합해주는 것. Hernia를 봉합하면 Herniorrhaphy라고 함.)

Splenosis	Siderotic plaques

Anatomy of spleen

Spleen
Capsule (피막)	- elastic smooth muscle fiber로 구성 → 탄력이 아주 좋음, 두꺼운 고무 풍선처럼 잘 늘어남. (크기가 엄청 커질 수 있는 이유)
Parenchyma (실질)	- White pulp : lymphoid tissue, 면역 관련 기능 - Red pulp : venous sinuses, 수많은 혈관의 공간
Blood Supply	Celiac artery에서 분지 → splenic artery/vein → 3~5개의 가지로 분지
	- 1st branch : 이자의 left limb로 가서 혈액 공급을 도움. 여기 손상 → 왼쪽 이자에 문제됨(허혈 등) - hilus 쪽에 20-30개의 small branches가 남. - 이 중 위와 동맥혈을 공유하는 2개의 혈관이 있는데, - Short gastric a/v : 위로 연결됨, 비장 절제할 때 이쪽 혈관을 결찰하면 위 쪽에 허혈 - Left gastroepiploic a/v : short gastric만큼 손상을 주지는 않지만, 위의 일부분에 허혈을 유발할 수 있음. - 그래서 hilar small branches 쪽을 double ligation해야지, 굵은 가지를 결찰해버리면 안 됨.

해부1 - Celiac artery & 비장의 혈류

Function

• 크게 면역 관련 기능 + 혈액 관련 기능 (=혈액 저장 + 조혈)
  • (1) 적혈구 저장 : Reservoir of RBCs
  • (2) 조혈 기능 : Hematopoietic capabilities
  • (3) 다 쓴 세포 정리 : Phagocytic functions
  • (4) 면역 기능 : Immunocompetence
• 그래서 만약 골수가 억압되어 조혈 기능이 필요한 상황이라면, 비장을 부분적으로 적출해야 함.
• 면역매개성 질환에서 약물 반응이 없을 때, 비장절제술로 효과를 보기도 함.

Preoperative consideration

수술할지 말지를 어떻게 결정? → 비장이 커져 있는 상황이 어느 정도 기준이 됨.

• Diffuse splenomegaly (전체가 다 커짐) → 원인으로는..
  • Congestion : 혈액과 관련 높음.
    • Splenic torsion : 비장이 꼬임 → 동맥혈은 들어가나 정맥혈이 잘 빠져나오지 못함.
    • Right-sided heart failure : Cr/Cd vena cava를 통해 혈액이 심장으로 들어가는 과정이 정체되어, 비장까지 congestion
    • GDV : 위가 꼬여 커지면서 후대정맥을 압박 → 심장으로 혈액이 들어가지 못하고 저류, 여러 장기가 썩게 됨
  • Infiltration
    • Infection : fungal, bacterial, rickettsial
    • Immune-mediated : diffuse하게 커질 수 있음.
    • Neoplasia : focal하게 커지는 게 일반적이지만, 면역 관련 종양이면 diffuse하게 커진다.
      • Lymphosarcoma, histiocytic sarcoma(면역세포관련), feline mastocytosis(mast cell tumor)
• Focal splenomegaly (부분부분만 커짐)
  • 양성 변화 : Nodular regeneration(노령성 변화), hematoma, trauma
  • 악성 변화 : Hemangiosarcoma

빈혈에 대한 고민도 필요.
비장이 터져서 빈혈이 일어날 수도 있지만, 혈액을 저장하고 있는 비장을 절제한 이후의 문제도 고민해야 함. (PCV 갑자기 훅 떨어짐)

• Acute hemorrhage
  • Splenic trauma : 외상에 의해 터짐
  • Rupture of tumor (hematoma, hemangiosarcoma 등)
  • Underlying disease (만성 감염, 면역 매개성 질환, DIC 등)
  • 외상이 아닌 경우에는 coagulation profile 확인 필요.
    • 외상에 의한 출혈일 경우, 간이나 응고계 기능은 일반적으로 정상임. ⇒ 현실적으로, 만약의 경우를 배제할 수 없기에 모든 수술에서 응고계 검사는 필요함.
  • Blood transfusion : 일반적으로 PCV < 20%, hemoglobin <7g/dl일 때 필요.
    • 기준은 기억하되, 실제로는 비장에서 머금고 있는 혈액량을 고려하여 비장 절제 후 다시 혈액량 확인 필요.
    • 절제 후 PCV가 훅 낮아질 수 있으므로, PCV > 20이어도 공격적으로 수혈 준비를 하고 있어야 함.

2-1. Splenic Neoplasia

비장을 반드시 제거해야 하는 상황 - 가장 첫 번째는 비장 종양

비장 종양
Hemangiosarcomas (혈관육종)
혈관에서 유래하는 악성 종양. 가장 많이 발생하고, 가장 무서움. 개에서는 비장 종양 중 가장 일반적인 종양 (50%) 고양이에서는 원래 MCT > HSA 였는데, 최근(표본이 늘면서) 통계상 MCT < HSA인 보고들도 생김. ✔️ HSA가 발생하면 반드시 (1) Right atrium, (2) liver + (3) subcutaneous tissue 확인. : 간과 우심방에서 공유하는 경우가 많음 (HSA를 가진 개의 1/4에서 우심방에도 HSA 발견) 혈관 유래인 만큼 전이가 잘 됨 - liver, omentum(대망), mesentery(장간막), brain까지도.
Hemangioma (혈관종)
혈관이 증식하여 dilation → 혈액을 많이 머금음. 비장의 rupture를 유발할 수 있음 (→ hypovolemic) 육안적으로도, 조직학적으로도 HSA와 구분이 어려움. HSA는 조직 검사 + 면역 염색까지 해서 확진 ⇒ 예후 판정. 비장 mass의 20-34% 정도 차지
Hematoma (혈종)
Hematoma = 혈액이 누출되어 모여있는 형태 (Swelling oro mass of blood confined to an organ) HSA, hemangioma와 육안적으로 잘 구분 안 됨. Hemangioma는 혈관의 dilation이라면, hematoma는 혈액의 누출로 인한 고임. 악성이 아니어도 제거해야 함 → rupture & hypovolemic shock의 위험
🐱 Feline Neoplasia : 원래는 Mastocytoma(MCT) > lymphosarcoma, HSAs 정도로 여겨졌는데, : 고양이 반려 인구가 늘면서 점점 HSAs의 발생 보고가 늘고 있음.

Diagnosis

History taking, signalment

• 나이가 많은 개체에서 주로 발생함. (개 8-13y, 고양이 8-10.5y)
• Abdominal enlargement 배가 많이 빵빵해지고, 비장이 커지면서 소화기를 눌러 anorexia, lethargy, vomiting
  • 저혈량성 쇼크에 의해서도 발생 가능한 증상.
• Tachycardia, Pale mucous membrane, 말초혈관의 weak pulse
  • HSA 의심 → 복수를 빼내서 cytology 확인
• 외상보다는 종양에 의해 비장이 터질 때가 훨씬 많음.
• 혈액이 복강 안에 저류된 것 ahemoabdomen(혈복) 은 HSA > hemangioma, hematoma
• HSA 케이스의 1/4은 Rt. atrium도 발생함. ⇒ 청진 시 잡음, pericardial effusion → muffled heart sound 등을 확인.

Radiography & Ultrasonography

• 초음파가 가장 확실.
• 방사선 : 종양이 spleen의 tail에 많이 발생함, 하복부의 mass effect 확인
  • +) 흉강 촬영 (폐전이 등 확인)
• 초음파 : 어떤 부위에 주로 병변이 있는지, 다른 장기들의 전이까지도 확인
  • +) 심장 초음파(Echocardiography) : 우심(right atrium) 쪽 HSA 확인

Lab Findings

• Hypovolemic shock 유무
• Anemia가 발생했는지 (acute하게 발병하면 nRBC 증가, acantocytosis 등 확인)
• DIC가 있으면 혈소판감소증(thrombocytopenia)

Surgical Management

Preoperative (술전 고려사항)

• Splenectomy 가 지시되는 상황 :
  • HSA
  • Hematoma, hemangioma (rupture 위험 있고 HSA와 구분이 어려운, 제거 권장)
  • Trauma (비장을 다 살리기 어려운)
  • Torsion (hilus를 축으로 꼬이는)
• 결정이 모호할 때 (하지만 수술이 beneficial!)
  • Splenic lymphoma : 비장에 honeycomb sign + systemic LN enlargement ⇒ lymphoma 의심
    • lymphoma의 경우 일반적으로 항암 치료를 하지, 외과적 치료 하지 않음.
    • 확진을 위한 조직 검사는 그냥 체표의 확장된 림프절로 해도 됨.
    • 하지만 비장의 손상이 심각, 기능이 어려운 수준이라면.. 비장을 제거하는 게 유익할 수 있음.
  • Massive splenomegaly : 종양이 크면 전이되었다는 것인데, 그래도 절제해야 하나?
    • 수술의 이득이 더 크다
    • 주변 장기를 압박하면서 발생할 수 있는 임상 증상에 대한 해소
    • splenic rupture, hemoperitoneum이 발생하면 hypovolemic shock으로 인한 급사 가능성이 높아짐
    • 출혈점의 원인을 제거하고 수혈을 진행 → 사망 가능성의 하나를 막을 수 있음
• Preoperative blood transfusion : PCV < 20% → 수술 전 충분히 수혈, 산소 공급
  • 20%에서 왔다갔다 하는 정도 → 비장 적출 후 수혈 진행하면 어떨까.
  • 어차피 수혈한 혈액도 비장으로 감 - 비장 적출하면서 일부 제거될 것
  • 비장을 제거한 직후에 수혈을 바로 시작하는 것도 좋은 방법.
• Anemia 발생 시, 수술 전 ECG를 통해 ventricular arrhythmias (심실부정맥) 있는지 확인
  • 충분히 이에 대해 교정해줘야 마취에 대한 부담이 감소
• Fluid therapy : shock 왔다고 무턱대고 수액을 넣으면 빈혈을 심화시킬 수 있음

Total splenectomy

Indications
Total splenectomy	Partial splenectomy
- 면역매개성 질환에서 약물로 개선되지 않을 때 ❗Contraindication → bone marrow hypoplasia (골수의 조혈 기능이 정상적으로 이루어질 때만 실시)	가능하면 부분 절제술이 선호됨 : 교과서적 얘기.. - 종양이 비장에서 극히 국소적으로 존재 - 교통사고로 일부분만 rupture 등
	비장 종양은 혈액을 타고 전이가 매우 잘 되는 편 (전이의 증거가 없어도 일단 전이를 의심) → Bone marrow가 정상이라면, 치료적 목적에서는 전절제가 나음

• (1) 개복 및 탐색 : 전이에 대한 탐색
  • Omentum(대망) : 문제가 되는 곳에 가장 먼저 가서 붙는 조직. 만약 omentum이 비장 종양에 유착되어 있으면 → 전이가 일어났다고 봄.
• (2) Pack off
  • 수술하는 중에 blood가 복강 안쪽으로 들어가는 것(→ seeding)을 막기 위해 laparotomy pads로 종양을 제외한 나머지 모든 장기를 커버.
  • 종양에서 fracture가 일어나지 않도록 조심스럽게 들어야. 종양이 부서져서 bleeding 일어나면 seeding.
• (3) Ligation
  • hilus 쪽의 혈관 double ligation
  • 흡수성 봉합사 (or ligaSure)
  • Omental bursa를 찢으면 splenic artery와 branch들이 보임 → 1st branch는 건너뛰고 다음 branch에서 ligation한다고 배웠지만..
  • 보통 정상 해부 구조는 종양에 의해 변이되어 있기 때문에 splenic artery, vein 찾기 무리일 수도 있음.
  • hilar 부분의 20-30개의 small branch들을 individually ligation하는 것이 나음.

Partial splenectomy

• 병변이 아주 focal하게 작거나, 외상에 의해 일부분이 찢어졌는데 blading이 멈추지 않을 때 실시.
• 골수 억압이나 기능 장애가 심각할 때 비장의 기능을 유지하기 위해 실시.
  
• (1) Define area
  • 어디부터 어디까지 제거할지 경계를 명확히 결정
• (2) Ligation
  • 2-3cm의 free margin을 가지고 double ligation → 잘라냄
  • blood supply를 받지 않는 부분은 shrink가 일어나 쭈글해짐 (경계면 구분)
• (3) Squeeze
  • ischemic area 방향(종괴가 있는 방향)으로 splenic pulp를 squeeze (종양성 세포를 짜낸다)
• (4) Cut & suture
  • Non-crush한 doyen forcep으로 잡아주고, 그 사이를 자른다 → 단면 위로 continuous suture 대각선으로 ↘↖ (=Oversawing)
  • 요즘은 TA staplers 등 더 좋은 장비도 생김

Postoperative

• 출혈점이 잡혔는지 (hypovolemic shock 발생하진 않을지)

  • 출혈과 관련된 부분을 꼼꼼히 모니터링!
  • Double ligation 확인 : 1번째 throw를 혈관을 결찰할 수 있는 힘으로 끝까지 밀어넣고, 2번째 throw를 견고하게 올림
  • DIC 확인
  • 수술 후 PCV(hematocrit) 확인, 술후라도 필요시 수혈 고려

• 비장 HSA의 예후

  • 종양의 stage나 clinical pathologic finding에 따라 보통 예후가 결정되는데..
  • 혈액의 흐름이 워낙 많아 전이가 어떤 종양보다도 잘 됨
  • 육안적으로 전이가 있건 없건, MST(Mean Survival Time) 희망적으로 말하기 어려움
  • Hemoperitoneum이 있으면 예후가 더 나쁨 (수술 후 3개월을 넘지 못함)

2-2. Splenic torsion

Hilar 혈관들을 축으로 막 혈관들이 꼬임. 자주 일어나는 일은 아님.

• 혼자 꼬일 일은 진짜 드물고, 보통 둘 중 하나의 경우
  • GDV ⇒ 위가 꼬이면서 같이 꼬임 (그래서 GDV 수술 할 때도 비장 상태 꼭 체크)
  • Traumatic diaphragmatic hernia : 교통사고, 외상에 의해 횡격막이 찢어짐 ⇒ 복강 장기들이 흉강으로 탈장되는 과정에서 비장도 꼬임
• 동맥 혈관이 탄력적이기 때문에 → 동맥은 덜 꼬이고, 정맥은 많이 꼬임 (venous torsion only까진 아니고, 상대적으로..)
• 비장이 하루가 다르게 엄청 커짐.
• Portal hypertension : 혈액이 portal vein 쪽으로 가야 하는데 역으로 흐름 → 소장, pancreas, spleen까지 역으로 혈액이 고이고, 세균이 증식하기 쉬운 환경이 되고, 괴사가 일어나고.. ⇒ 다발성 장기 부전(괴사)
• Life-threatening, 빨리 교정해주지 않으면 사망할 수 있음.

Diagnosis

• 빨리 초음파로 확인
• 최종적으로는 복강을 열어 육안적으로 확인
• 조직 검사도 좋음 (종양과 감별)
• But 긴급한 진단이 필요하므로, 보호자가 말하는 병력 확인을 민감하게 캐치해야.
  • 배를 아파해요 + mucous membrane이 심각하게 pale, 심한 tachycardia, 말초의 pulse가 약함.. ( ⇒ hypovolemic shock)
  • 복부 통증 + hypovolemic shock이면 비장 종양, torsion, 간 종양 rupture 등 의심하고 빠르게 초음파.
• 방사선 소견 : 혈액의 흐름이 차단됨 → 비장의 실질에서 gas-forming bacteria에 의해 gas bubble 확인
• 심해지면 ruptue, hemoabdomen 발생

Treatment

• Total splenectomy

• 수술하기 위해 꼬여 있는 걸 다시 풀어주는 순간…

  • 저류되었던 수많은 세균과 괴사된 것들이 전신 순환으로 확 돌면서 패혈증
  • 꼬인 Spleen을 풀어주지 않는다!!

• 세균 증식 주의, 수술 과정에서 perioperative antibiotic thearpy를 잘 해줘야 함.

• Lt. pancreas로 가는 splenic artery의 1번째 branch도 같이 꼬임 ⇒ 췌장 허혈, 췌장염 확인!