김내2(A) - 3.6 Small intestinal IBD

• Inflammatory Bowel Disease (IBD, 염증성 장질환)
• 소장성과 대장성 구분, 소장성이 일반적
• 그냥 장염이지만 임상적으로 중요함

Etiology

• Idiopathic intestinal inflammation
• Inappropriate immune response (부적절한 면역 반응) : 식이에 대한 면역 반응이 계속되어 염증 발생, 세균 과증식에 의한 면역 반응이 지속되어 장염 발생 등 복합적인 원인을 포함

Clinical Features

• (1) Lymphocytic-Plamacytic Enteritis (LPE) : 비특이적인 염증 질환
  • 만성적인 소장성 설사
  • 체중이 감소하고 구토함
  • IBD에 의해 PLE가 생길 수 있음 (진단명이 아닌 하나의 증상, 기저 질환을 찾아야)
  • R/O : alimentary lymphoma
    • lymphocyte는 round cell
    • 보통 lymphoblastic lymphoma는 B cell 유래인 경우가 많아 세포가 큼.
    • 고양이에서 잘 발생하는 small cell lymphoma는 small T cell 유래로, 분화가 잘 되어 있어서 거의 정상에 가까운 lymphocyte, 구분이 어려움. 면역검사로 종양표지자를 확인해야 진단 가능.
    • 소세포성 림포마와 감별 어려움
• (2) Eosinophilic Gastro Enterocolitis (EGE) : 소장에도, 대장에도 생길 수 있음
  • LPE에 비해 드묾
  • 단백질원에 의한 알러지 반응일 때가 많음 (beef, milk)
  • 면역억제제를 쓰면 대부분 반응이 좋지만,
    • Feline hypereosinophilic syndrome (HES, 호산구가 온몸에 침윤되는 증후군)이 생기면 예후가 안 좋음
      • 일종의 종양성 병변, 원래는 골수 검사를 해서 전구세포 많이 증식하고 호산구가 정상보다 5-10배 높은 것을 확인
      • 치료적 진단이 유용 → 장염에 준하는 스테로이드&식이관리를 해도 반응이 없고 계속 나빠짐
      • 개에서는 없으므로, 호산구 침윤성 장염이어도 관리가 잘됨 (?)

Diagnosis (LPE)

• 진단적 가치가 떨어짐. 확진 어려움.

• Exclusion DDx + Histopathology : 설사의 다른 원인을 다 배제한 상태에서 조직 검사를 했는데 LPE 소견이 나오면 진단 가능.
  

• First, 설사의 원인을 배제

  • 음식 반응성(→ elimination diet), 항생제 반응, 기생충(→ 구충), 종양 감별

• Second, Histopathology

  • Mucosal inflammatory infiltrates (점막의 염증세포 침윤; lymphocyte, plasmacytes)
  • Architectural changes (villus atropy, crypt changes)
  • Epithelial changes (점막 상피세포 변성)

• 고양이는 well-differenciated(분화가 잘되는) small cell lymphocytic lymphoma 와 감별이 어려움.

  • 면역화학검사(종양세포에서만 발현되는 검사)를 따로 해야함.

Diagnosis (EGE)

• 개에서는 eosinophilia 나타나기도, 안 나타나기도.
  • 호흡기/피부의 호산구 침윤
  • German Sheperds 에서 호산구성 장염 ↑
• 고양이에서 염증성 장질환인데 호산구증가증이 있다면 EGE 가능성 높음.
  • 혈중 eosiophil 높아지는게 일반적
  • splenic, hepatic, lymph node, bone marrow 등 관계없어보이는 부분에 infiltrates..
  • 치료를 해보고, 반응이 없으면 HES로 진단

Treatment

Canine LPE	<
Elimination diets + Antimicrobials	- 보통 경미함. 장세포 손상이 심하지 않은 초기에는 치료 수월. - EGE뿐 아니라 LPE도 식이에 의해 생길 수 있음. - 일단 식이+항생제가 first.
Corticosteroid therapy (PDS 2.2mg/kg/day PO)	- Moderate → 추가적으로 면역억제제 사용 - Steroid : 1mg/kg 이하로 쓰면 항염증 반응, 많이 쓰면 면역억제 반응
Immunosuppressives	- Steroid 오래 써서 부작용 우려 or 쿠싱 등 스테로이드 불가능한 환자에서는.. - budesonide (PDS sparing drugs) : 전신 염증 줄이는 PDS와 달리 budesonide는 장에만 국소적으로 작용하는 스테로이드. 부작용이 훨씬 작음. - Azathioprine : 오래 쓰면 골수억압, 간독성 / 고양이는 대사가 빨라 불가. - Chlorambucil : 항암제(=강력한 면역억제제). 고양이에서 Azathioprine 대신 쓰기 좋음. - Cyclosporine
Cobalamin therapy	- Cobalamin(VB12) : 장세포의 재생과 회복을 도움.
*적절한 치료 실패?	- 잘못된 치료 방향 - 보호자가 약을 잘 안 먹일 수 있음을 의심 (→ 반응 안 나타난다고 바로 용량 올리기보단..) - Misdiagnosis : lymphoma를 오진했을 수 있음

Feline LPE	<
Elimination diet + Metronidazole	기본적으로 이렇게 시작
Steroid - 초기부터 고용량	- Steroid가 potency가 좋아서, 일단 초기에 잡음. - 당뇨 등 쓸 수 없으면 budesonide 가능
Chlorambucil (항암제)	- Severe LPE나 고양이의 small cell lymphoma 둘 다 적용 가능 - 진단이 어려울 때 많이 씀
Cobalamin therapy, Nutritional supplementation	- parenterally : 이런 경우가 많지는 않음

Canine EGE	<
Strict elimination diet	- EGE는 확실하게 제한 식이. 최소 8주 동안 물과 제한 사료만 급여. - 간식 주지 말라고 꼭 강조해야 함!! (물과 사료 외에 들어가면 X) - 제한사료 외의 것을 먹으면 다시 0일부터 시작 - 심장사상충약(하트가드)도 금지!! (바르는 약으로 변경)
Corticosteroid therapy
재발한다면,	- 사료를 2주 간격으로 바꿔서 back and forth로 급여

Feline EGE	HES가 있는지 없는지가 중요
Steroid therapy	스테로이드 치료는 똑같지만, HES가 있으면 반응이 없다.
Steroid Tapering	- IBD는 만성적, 몸이 인지하지 못하게 서서히. - Steroid + Aza, cyclo 등과 병용할 때가 많은데, - 최소 2-4주는 약을 줄이지 않아야. - 한 번에 한 개씩만 감량 (반응성 확인) - 2-3주에 1번 감량, 1개 이상 감량하지 않음 - 사료 관리, 항생제 관리는 계속 지속 (감량하면서 재발 진짜 많음)

Prognosis

• 잘 관리하면 예후는 좋은 편
• Poor sings
  • Severe 질환이 많이 진행되어 severe hypoalbuminemia
  • Poor body condition score
• 평생 식이 관리 해줘야 함
• 잘 죽지는 않지만, 약물은 계속 사용. 증상은 잡히지만 계속 관리해야 한다는 것 강조
  • Iatrogenic Cushing syndrome (의인성 쿠싱) 조심