현내2(B) - 1.2 PUPD & Diabetes insipidus

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아래는 필기

항상성 기능이 정상이라면 다음&다뇨가 같이 오는 경우가 많다.

현내1(A) - 1. Urinary Disease의 임상적 접근 및 실험실적 진단

• Anuria (무뇨) : 오줌이 제대로 생성되지 않거나, 배출되지 않음
  • 주로 요로 폐색으로 인해 발생, AKI(급성 신부전, Acute Kidney Injury) 의심
• Oliguria (핍뇨) : urine output 감소
  • 부분 요로 폐색, 신부전 의심, 전신 탈수 질환, UTI (요로감염증)
• Polyuria (다뇨) : 비정상적으로 많은 urine 생성 또는 배출 / 주로 상부 비뇨계 문제
• Dysuria (배뇨통) : 배뇨 곤란, 통증
• Stranguia (통증배뇨) : 느리고 고통스러운 배뇨
  • 요도, 방광의 근육 경련(spasms) 등에 의함
• Pollakiuria (빈뇨) : 소량씩 자주 배뇨 / 주로 하부 요로계 문제
• Urinary incontinence (요실금) : 비자발적 배뇨 (통제 불가)
• Nocturia (야뇨) : 밤에 배뇨하고 싶어짐, 노령 동물에서 주로 발생
  • 다뇨나 요실금의 초기 증상일 수 있음
• Hematuria (혈뇨)
• Pyuria (농뇨)
• Malodorous urine (악취 나는 소변)

다뇨 : 한 번에 시원하게 많이 누는 것 빈뇨 : 찔끔찔끔 많이 누는 것

Definition

• 요붕증의 경우 헷갈리지 않을 만큼 많이
• 쿠싱 등은 grey zone, 애매
• Polyuria (PU) :
  • Normal : 1-2ml/kg/hour
• Polydipsia (PD) “

	Polyuria (PU)	Polydipsia (PD)
Normal
Grey zone
Poly-

무엇이 선행되었는지를 파악하는 게 진단에 도움이 된다.

• PU → PD : primary polyuria, secondary polydipsia, 95% 여기에 해당
• PD → PU : primary polydipsia, secondary polyuria, 소수

Influencing Factors

일시적인 증상일 수 있으니 여러 원인을 파악해야 함.

Differentiating

임상적으로 여기서부터 구분하진 않지만..

	- Glucocorticoids - Diuretics
	- Chronic renal disease

다음다뇨 환자가 오면..
History taking	물에 대한 집착
Physical examination	Full-screening
	물을 너무 많이 마시니 물을 끊는다? → 보상 작용이 끊어지는 것 → 탈수로 이어짐 → 신경증상까지 이어질 수도.
Urinalysis & Urine culture
Blood analysis	Screening 측면
Imaging	- Radiography - U - CT
Additional testing	감염 검사 호르몬 검사

Water homeostasis

• ingestion : drinking, food
• excretion : urine, the respiratory tract, feces
  • ADH 증가 → 소변을 몸 안으로 흡수 → 배뇨량 감소

ADH

ADH에 문제가 생긴 경우가 많다. 뇌하수체 후엽을 통해 분비되는 호르몬. 소변에서 빨아들여서 농축된 소변을 유발. 혈관 수축, 이상 행동, 뇌하수체의 전엽에 영향

Diuresis

• 요붕증 :

• 대부분 용질이뇨

  • 소변 안에 커다란 물질들이 많아서
  • AQP-2, ADH는 제대로 작용하지만, 용질이 커서 막 흘러가니까 정상적으로 물을 흡수할 시간이 없음
  • Diabetes mellitus :
  • mannitol

• Water diuresis

  • 물이 많이 들어오면 용질은 적어짐, 묽어짐, ADH 분비 감소, AQP이 제대로 작용하지 않음
  • 물을 빨아들이는 메커니즘이 없어 물이 계속 빠져나감

Primary polydipsia

• 매우 드문 경우.
• Psychogenic polydipsia (PP) : 뇌, 정신의 병적인 문제로 강박적으로 물을 많이 마시는 것.
• 갈증 중추의 손상, 이론적으로 가능하나 극히 드물다.

Primary polyuria (with compensatory polydipsia)

• 다뇨가 먼저 생겨 보상성으로 다음.
• 수분이뇨(ADH 자체에 문제)인지, 용질이뇨인지 구분 필요.
• 용질이뇨
  • Diabetes mellitus (당뇨)
  • 신장질환
  • Post-obstructive diuresis (요로가 막혀 며칠 배뇨를 못했다? → 문제가 해소되어도, 배뇨 기능을 회복하기까지 시간이 걸리는데 그동안 용질이뇨가 발생 가능.)
  • Primary renal glycosuria (소변으로 포도당이 질질 새어나감)

Diabetes insipidus (DI, 요붕증)

• 당뇨가 더 많이 발생 → 당뇨를 그냥 diabetes라고 하기도.
• DI = 아무 맛이 없는 소변이 흐른다
• DM = 달콤한 소변이 흐른다

구분

• CDI
  • Complete
  • Partial
  • idiopathic 많음
  • trauma, infection
  • 뇌에 cyst나 종양이 있는 경우(rare)
• NDI : 신장 때문
  • Primary : 선천적으로 ADH의 작용을 못 받아들이는 경우, 극히 드물다
  • Secondary (가장 많음) : 다른 질환으로 인해 2차적으로 ADH를 받아들이는 신장 기능이 떨어짐

Diseases associated with secondary NDI

• 신장 : Renal failure, Renal medullary solute washeout (삼투압 차가 없어서 그냥 용질이 빠져나가는 현상)
• 갑상선 :
• 간 : Hepatic disease

History & Clinical signs

• No age, breed or sex predilection
• 갑자기 PUPD
• 신경증상 병발 가능
• 다음다뇨 외에 증상 거의 없음. 다 괜찮은데 많이 마시고 많이 싸요 → 요붕증일 때 많음.

진단
History taking
Clinical signs
Physical examination
Routine laboratory tests
Urinalysis	- Glycosuria : 당만 나감 - Proteinuria - Pyuria, Bacteriuria
Urine specific gravity	USG < 1.006 (중추성이면 1.013 정도까지 variation → 다양한 검사 종합)
Blood	거의 정상으로 나올 수 있음! > 요붕증은 워낙 드물기에, 다른 검사도 더 해보고 그리고 진단
Complete blood count
Serum biochemical profile	탈수로 인한 prerenal azotemia BUN 감소
Serum biochemical profile	-와 -의 차이는 여기서 - Hypernatremia : 소변이 나가는 데 더 크다 - Hyponatremia : primary PD는 마시는 게 더 커서

Definitive Diagnostics

Random plasam osmolality

물을 많이 먹으니까 > overlapping이 있어서

CDI vs NDI 감별 위해 바소프레신, 수분제한검사

Synthetic vasopressin therapy

합성 vasopressin 투약 → 항이뇨 작용이 일어나는지 확인

• CDI : ADH 작용 X → vasopressin을 넣어주면 항이뇨 작용이 정상적으로 나타남 → 소변량 감소, 다음 해소

• NDI : 정상적으로 나오는 호르몬의 작용이 안 되는 것 → 뚜렷한 개선 없음

  • 아주 약간 올라가는 차이는 나타남

• 분무 또는 점적

• Regulary washout 때문에 개선 효과가 바로 나타나지 않고, 일주일 정도 걸림

Modified water deprivation test (MWDT, 수분 제한 검사)

Vasopressin 투약보다 더 명확 탈수를 세게 유발 → ADH 호르몬의 작용 평가

하지만 이미 요붕증이 있는데.. 탈수 심화, 오줌은 계속 나가니까 나트륨이 쌓임, 진단적 이점만 있지, 장점은 없고 risk가 있음 탈수 와서 급사 할 수 있고 발작 할 수 있습니다..? 실제로 시행할 때가 많진 않은.

Phase Ⅰ	Phase Ⅱ	Phase Ⅲ
천천히 물을 줄여나감	아예 물을 중단, 5% 탈수 유발 (체중 5% 빠질 때까지)	중추성, 신성 complete & partial 구분
USG가 오르면 primary PD로 잠정진단 가능하지만 이렇게 끝날 때는 잘 없음	요비중의 증가가 가장 1-2시간마다 뇨팩 비우고, 요비중 측정 하면서 탈수 유발	vasopressin
	⇒ 요비중이 정상으로 올랐다? 음수량의 문제였던 거니, primary PD로 진단.	끝나면 다시 물을 주는데, 물중독 상태 주의 천천히 물을 줘야 함

요비중 평가가 중요

Plasma AVP concentration

탈수 평가를 인위적으로 조금 하는 게 확실

Treatment

• 치료 방법은 딱히 없지만
• 그나마 항이뇨 호르몬 투여

CDI	- Vasopressin 투여 - Low-sodium diet (저염식이)
Primary NDI	치료반응이 좋은 편은..
Secondary NDI	기저질환 치료 잘
Primary PD	- 천천히 물을 제한 but 광적으로 집착하기에.. 환경을 바꿔주고, 다른 즐거움을 주는 듯

DDAVP

• 합성 바소프레신, natural보다 3배 정도 뛰어난,
• efficacy는 SC에서 가장 좋은데, 반감기가 짧아서 하루 1번 주사 필요. (반복투약의 단점)
• 경구, 결막낭으로 투여할 때가 많음.
• 너무 많으면 → hyponatremia, water intoxication

Chlorpropamide

• 혈당을 낮춰주는 약물
• 요붕증 환자에서도 도움이 됨. ADH 항진
• partial에서 선택적으로 쓸 수

Thiazide diuretics (약리1(B) - Ch.17 이뇨제)

원위세뇨관에서 물의 재흡수를 촉진 Na, K도 같이 나감 보상작용으로 PT에서 물을 빨아들이는 효과, Na도 같이 빨려들어감; K은 딸려가지 X

Thiazide 이뇨제는 요붕증 환자에서 좀 효과를 보이지만, 다른 계열 이뇨제는 X

Prognosis

CDI	- 물 주고, 잘 치료해주면 예후 괜찮지만 - 종양과 함께 나타나면 X
primary NDI
secondary NDI

다음다뇨가 요붕증 때문일 때는 잘 없다. 다른 호르몬 검사를 먼저 하는 게 좋다.