수술 당일날의 수술 준비
2-2. 환자 준비
- Initial preparation (non-sterile)
- 환자 최초 자세 잡기 (initial position)
- 환자 소독
- 여기까지는 오염된 공간에서 진행됨. 비멸균장갑으로 클리핑 허용
- Final preparation (sterile)
- 환자 자세 잡기, 소독
- 수술 직전에 실시하므로 멸균 장갑을 끼고 소독함.
- Just-in case
- 12시간 전부터 물과 금식 fasting, 너무 작은 동물은 저혈당이 올 수 있으므로 6시간 전
- 마취하면 안검반사 사라짐. 눈이 뜨인 채로 수술을 내내 진행하면 각막이 말라 궤양 발생. → 안연고나 윤활제를 각막/결막 쪽에 넣어줘야 함.(ophthalmic antibiotic ointment or lubricants)
1️⃣ Initial prepation
-
마취 진행 후 시행
-
Hair clipping
- pencil grip : 소형견일 때. 연필 잡듯이. 오른손잡이는 오른손으로 잡음.
- palm grip : 대형견일 때는 손바닥으로 감싸안으면서
- tense skin : 왼손으로는 skin이 찢기지 않도록 tense 주기
- depend on size of animal : 얼마나 clipping할지는 환자의 크기에 따라 조절, “충분히 많이”
-
Removing a remnant of hair using wet gauze
- clipping된 가장자리는 어디는 깎이고 어디는 안 깎여 있는데, 수술포를 덮는 행위 등에 의해 털이 날려 술야에 떨어질 수 있음.
- 젖은 거즈로 훑어내 남은 털도 제거해줌.
-
Urinary bladder expression
방광을 짜내야 함.- 개복술에서, 피부와 복벽과 하복부에는 방광이 있음. 수술 시에 신장의 허혈을 막기 위해 수액을 계속 맞는데, 따라서 방광이 계속 팽창함. 개복하다가 방광을 터뜨릴 수도.
- 환자를 dorsal이나 lateral로 눕히고, 방광을 부드럽게 촉진한 뒤 caudal 쪽으로 부드럽게 짜냄. 갑자기 누르면 sphincter가 열릴 충분한 시간을 제공하지 못해 오히려 방광이 터질 수 있음.
- gradually, 천천히 뒤쪽으로
-
Prepuce flushing
- 포피 세척. 포피를 술자 바깥으로 고정, 요도 카테터 등 다양한 방법.
- 방광이 수액으로 꽉 찬 상태에서 수술 조작을 하다 보면 오줌이 나올 수 있는데, 소변이 포피를 통해 복강으로 들어가면서 포피의 지저분한 세균까지 다 끌고 들어갈 수 있음.
- 식염수를 넣어 충분히 flushing해줌. 또는 0.05 chlorohexidin (심한 경우)
-
Initial positioning : 최초 자세를 잡고 - clipping - 소독. 수술 부위에 따라 자세 달라짐.
-
Rough scrubbing with non-sterile glove
- 비멸균장갑을 끼고 소독
- Target pattern : 원을 그리면서 소독함. 개복수술.
- i) incision line에서 up&down으로 10번 정도 왔다갔다한 뒤, 작은 원부터 시작해서 점점 바깥쪽으로 커지면서 소독, 털에 묻으면 소독솜을 버림.
- ii) 다른 소독제(알코올) 또는 식염수로 소독제를 rinse(없앰).
- i)~ii)를 1세트라고 할 때, 3세트 반복.
- Orthopedic pattern : 정형외과 수술. 다리 소독.
- incision line up&down으로 10번.
- 양손에 소독솜을 잡고 distal(발끝)에서 proximal 방향으로 소독한 뒤, 양손을 (반)시계 방향으로 돌리면서 180도만큼 채움. ( ⇒ 총 360도 다 채워짐)
- 같은 방식으로 rinse, 이렇게 3세트 반복
- 이렇게 소독하기 위해 Limb gloving and taping (for limb procedures) 이 필요.
- 지간(발가락 사이, 발 쪽)은 clipping이나 소독을 완벽하게 하기 어려움. 따라서 발을 멸균 glove로 씌움. 평평한 surface로 만들고 그 위에 소독 진행.
- Perineal pattern : 회음부.
- target pattern과 유사. 충분히 clipping 후 incision line 위아래로 10번, 원을 그리면서 키워나감.
- 차이점) 변이 나올 수 있으므로, 항문에 gauze를 장착하고 주머니 봉합(purse-string) 시행.
| Target pattern | Orthopedic pattern | Perineal pattern |
|---|---|---|
 |  |  |
2️⃣ Final preparation
- 오염된 공간에서는 하얀 가운으로 스크럽을 가림. 스크럽은 수술 시에만 입는 것.
- 수술방에서는 스크럽만 착용. (change your attire)
- 가장 아래부터 positioner - heating pad - ground plate(접지판) 를 몸에 부착한 환자.
- Positioner : Thoracoabdominal positioner(M판 또는 V-trough), sandbags(old), vaccum-activated positioning device(모양을 잡고 suction하면 그 모양으로 고정)
- 수술에 맞는 positioning으로 변경
- 다리를 반드시 고정해야 함. 잘못 고정하면 혈행을 방해해 다리가 괴사될 수 있음. (Tourniquet effect)
- 다리 고정 시 string이 주는 압력을 고정하는 방향으로. half-hitch 매듭법을 이용해 다리에 가해지는 압력 분산
| Positioning | ||||
|---|---|---|---|---|
 |  |  |  | |
| 중성화 수술 | 개복 수술 | 다리 수술 | 회음부 수술 (꼬리 앞쪽으로 고정) | |
 |  |  |  |  |
| 개흉술 (lateral thoracotomy) | 개흉술 (sternotomy) | 척추 수술 (ventral recumbency, dorsal clipping) | 경추, 식도, 기도 수술 (dorsal recumbency, 경부 clipping) | 귀 수술 |
- final 소독 : 멸균 장갑을 반드시 착용.
- target pattern 등의 방법으로 마찬가지로 3세트 실시.
- 소독제&린스 (minimal contact time; 소독 효과가 나타날 때까지의 최소 시간)
- Chlorhexidine & dry gauze (0)
- Povidone-iodine & dry gauze (5분)
- Povidone & alcohol
- 수술 부위에 10% povidone-iodine solution 또는 4% chlorhexidine solution을 뿌려서, clipping 부위 외에도 전반적으로 소독. (앞서 소독했던 것과 같은 종류로 사용)
2-2. 수술팀 준비
모든 건 시간과 동선 순 / 위치에 따라 복장은 달라진다는 것!
- 수술방 바깥에서는 스크럽 위에 흰 가운 (contaminated area) / 안쪽에서는 scrub만!
Surgical Attire (복장)
- 모자 : 바깥쪽으로 하나도 나오지 않도록
- 마스크 : 위쪽 끈은 귀 위쪽으로, 아래쪽 끈은 목으로
- 모자, 마스크는 수술방 바깥에서 미리 입기도 함.
- 스크럽 : 상의는 반드시 스크럽 하의 안으로 넣어 입기.
- 신발 : 수술방에서 신는 신발 or shoe cover
* clean area : 수술방, scrub station, 멸균 기구 보관 공간
Surgical Scrub
-
불가피한 상황을 대비하여 가능한 많은 microorganism을 제거하는 목적으로 소독 (손톱, 손, 팔 등에서)
-
가능한 빨리 소독해야 할 때 Brushless rubs
- povidone 계열은 사용 불가 (끈적끈적, 5분 필요)
- chlorhexidine gluconate, ethyl alcohol(휘발성 있는 알코올 계열, minimal contact time 없음), chloroxylenol
-
반지, 시계, 귀금속 빼야 함
-
Brush (한쪽 면은 솔, 한쪽 면은 스펀지) : fingernail 소독
-
Soft sponge : 손가락, 손, 팔 소독
-
Ten up & down strokes
- 1면 : 손톱
- 20면 : 1손가락당 left/right/dorsal/ventral
- 4면 : 손바닥의 양옆/위/아래
- 4면 : 팔의 양옆/위/아래
- 각 면당 최소 10번씩 문지름
- povidone의 경우 minimal contact time (5분) 채우기
-
Brush 과정
- 무릎으로 물을 켠다 - 손가락, 손, 팔을 충분히 적신다 - 스펀지를 적셔 거품을 많이 낸다 - 왼쪽 손톱 10번, 손가락 각 면당 10번씩 up&down, 손, 팔까지 - 다시 무릎으로 물을 켠다 - 흐르는 물이 손가락부터 팔꿈치 끝까지 떨어지도록 헹굼 (손에는 microorganism이 가능한 오지 않도록)
(왼: 올바른 예시 / 오: 잘못된 예시)
-
Brushless solution이 있는 경우
- 발로 눌러서 소독하지 않는 손에 짬.
- 소독하는 손을 손가락 끝부터 담그고,
- 일부 남은 소독제는 손가락부터 손, 팔로 향하며 소독
- 다른 쪽 손으로 반복
- 한번 더 받아서 손 소독 한번 더 하고, 공기중에서 dry.
Gowning
- 멸균된 가운을 입어야 함.
- 손소독 후 남은 물기가 가운에 떨어지면 오염. 물기가 완전히 제거된 후 시작.
- (1) 떨어지는 물방울이 없을 때까지 기다린 후
- (2) 남은 물기는 멸균 타올로 말림.
- dry할 손의 반대쪽 손으로 잡음.
- 8등분된 수건에서 1/4은 손가락, 1/4은 손바닥, 1/4은 전방
- dry한 손으로 맨 밑 1/4을 잡고 뒤집어서 반대쪽 면으로 나머지 팔을 동일하게 dry.
- dry한 손은 이제 오염되면 안 되므로 이미 닦았던 부분은 절대 만지면 안 됨.
- 멸균 수건이 옷에 닿지 않도록 허리를 살짝 숙인 상태에서 진행.
- (3) 멸균 타올 밑의 수술 가운을 집음.
- 양쪽 팔을 넣을 구멍은 나와 있는 상태. 팔을 넣어 들면, 아코디언 패턴으로 접었으므로 알아서 펼쳐짐.
- 손은 계속 바깥으로 노출되지 않도록 주의.
- 비멸균자가 수술 가운 뒤쪽 목과 허리 끈을 묶어줌. 이때 수술자는 멸균 장갑 착용. (아래 gloving 참고)
- 나머지 끈(종이 있는)도 앞으로 가져와서 마무리.
Gloving
- 멸균 glove를 반드시 착용해야 함.
- Closed gloving : 손이 커프 안에 closed된 상태에서, 계속 바깥으로 노출되지 않은 채로 착용하는 방법.
- 가장 일반적인, 기본적인 방법.
- 장갑의 옆면을 잡고, palm-to-palm으로 장갑 손바닥면에 손바닥이, thumb-to-thumb, 엄지과 엄지가.
- 반대쪽 손 엄지로 장갑을 뒤집음
- Open gloving : 손이 노출된 상태. 제한적으로 사용 (수술 가운을 입지 않은 채 진행할 때 - 피부 종괴, 생검, 구강 / 장시간 종양 수술 뒤 폐복할 때 오염된 장갑을 벗고 다시 장갑을 착용)
- 오염된 손이 장갑 바깥쪽을 건드리면 안 됨. 장갑 낀 손으로 반대쪽 커프를 잡고 반대쪽 손에 착용.
- Assisted gloving