응급(B) - 4. Transfusion

Case 1

• 12y, toy poodle, male, 4.84kg
• Dx - TCC, hematuria, melena, DIC
• PT 지연, APTT 지연, TEG 비정상 ⇒ Consumptive coagulopathy (소모성 응고병증)
• 지속적인 염증으로 DIC 발생

수액 처치만 하면 → dilution이 가장 문제. 혈액이 희석됨. 이 환자에서 필요한 Resuscitation = 수혈

수혈의 원칙 : 3R

• Right Timing (언제?)
• Right Material (무엇을? 얼마나?)
• Right technique (어떻게?)

1. Right Timing

• No transfusion trigger : 수혈의 타이밍을 판단할 수 있는 명확한 trigger는 없음.
• tissue hypoxia(shock)일 때 조직으로 산소를 운반해주기 위해 수혈 필요.

수혈의 판단 기준
Clinical signs
Shock와 관련된 증상이 있을 때 수혈하 (주관적, 경험적 영역..) : tachycardia, pallor, weakness/exercise intolerant, elevated lactate, tachypnea, +/- hypotensive
PCV
- Chronic → PCV < 15% 시 (재생불량성 빈혈, 종양) : 빈혈의 상황에 적응할 수 있는 충분한 시간이 있었음 - Acute → 25-45% (suspect > 25-30% loss) : 급성은 적응할 시간이 없음. 혈액량의 30% loss 일어나면 수혈.
Hemoglobin
- < 7g/dL : hypoperfusion - < 5-6g/dL : high risk of death
의학적으로는 Hgb가 훨씬 sensitive한 marker이지만,
PCV가 훨씬 기계의 영향을 덜 받고 일관적인 수치여서 PCV로 기준 잡음.

2. Right Material

1️⃣ RBC Transfusion

• Wholed blood
  • Fresh WB
  • Stored WB
• Packed RBC (pRBC)

RBC
🩸 Fresh whole blood (FWB)
- 채혈 후 4-6시간 이내, 혈소판이 살아있는 혈액 - RBC, WBC, platelet, coagulation factor 모두 있음 - Indication 　- Acute hemorrhage (surgery, trauma, organ rupture) 　- Evans syndrome (IMHA+IMT)
🩸 Stored whold blood (WB)
- 채혈 후 6시간이 지나면(=혈소판 파괴) 저장해서 사용 - Stored 1-6℃ for 28 days (냉장고에 1달까지 저장) - RBC, WBC, coagulation factor / Platelet (혈소판은 깨졌지만 응고인자는 살아 있음) - Indication 　- Acute hemorrhage 　- Anemia with coagulopathy
🩸 Packed RBCs (pRBC)
- Whole blood에서 RBC 분리 - Stored 1-6℃ for 35 days (보관 기간이 좀 더 길다) - RBC, WBC (+with minimal plasma) : 오직 적혈구 수혈만 가능, 응고인자/albumin 등은 없음 - Indication 　- Anemia without coagulopathy 　- FFP(Fresh plasma)와 섞어 전혈처럼 사용할 수 있음
🩸 Leukoreduced pRBCs
- Leukoreduction : 백혈구를 거르는 필터 → 백혈구+혈소판 제거하고 적혈구만 남음 - Post-storage보다 pre-storage가 좋음 (저장 전에 필터링) - Leukocyte는 cytokine을 분비하고 transfusion reaction(FNHTRs)을 유발 - 사실 수혈에 있어서는 유익할 게 하나도 없음. - 이런 반응이 문제가 될 수 있는 환자에서는 leukoreduction을 거친 혈액을 수혈 (과민 반응, 면역에 문제 있는 환자)
🩸 Stored WB
- 1-6℃ refrigerator에서 28-35일간 보관. - 2일에 1번 (EOD) 뒤집어주지 않으면 혈전 생김.

Storage lesion

• 저장 기간 중 glucose가 소모되어 ATP가 생성되고, 세균이 살기 좋은 환경이 됨.
• 적혈구 기능 저하 및 합병증 유발.
• First In, First Out으로 사용!
• 단 특수 상황에서는 우선으로 신선한 혈액 사용
• IMHA는 자가면역 질환이므로 혈전 가능성

2️⃣ Plasma Transfusion

• 응고인자 보충에 가장 강력한 효과!

Plasma 종류
FFP (Fresh Frozen Plasma)	Fresh WB에서 바로 혈장을 분리해서 만든 것
FP (Frozen Plasma)	8시간 이후, 24시간 이내 바로 분리해서 만듦 약간의 응고인자들이 파괴되었지만 큰 문제 없음
Thawed plasma	37도에서 녹여서, 5일간 냉장 보관하며 사용

3️⃣ Platelet Transfusion

• 혈소판은 채혈 6-8시간 내에 파괴됨.
• 이런 제제들에서 가능
  • Fresh Whole blood
  • Plastelet Rich Plasma

❗그래서? 혈액 제제 결정

아래 설명은 객관식에서 중요한 내용이었고..

결정할 때는

1. 적혈구 수혈이 필요한가? → RBC 중 하나
2. 혈소판, 응고인자는 필요한가?
   • 필요하면 Fresh WB !!!
   • 필요하지 않으면 pRBC
   • 혈소판은 필요없지만 응고인자는 필요하면 Stored WB
3. 적혈구 정상이고 Coagulopathy가 있다면 → Plasma (FFP)

종류
RBC	⇒	PCV가 떨어진 환자
Fresh Whole Blood		RBC + WBC + 응고인자 + platelet
Stored Whole Blood		RBC + WBC + 응고인자
Packed RBC		RBC + WBC (+minimal plasma)
Leukoreduced pRBC		RBC (WBC, plasma 제거)
Plasma	⇒	PCV가 정상인 환자
Fresh Frozen Plasma		Hemostatic protein, 단백질 등
Frozen plasma

IMHA / PCV 14%, PLT 183 K/mcl, PT/aPTT - reference range
[2] HBC / PCV 17%, PLT 18 K/mcl, PT/aPTT - delayed
[3] PRCA / PCV 11%, PLT 158 K/mcl, PT/apTT - reference rage / 2차 수혈 (1차 수혈 시 FNHTR 발생)
[4] Hepatic mass / PCV 33%, PLT 210 k/mcl, PT/aPTT - delayed, 안정화 필요

1. PCV 감소 ⇒ 적혈구 필요 / PLT 정상 (정상 11-12만 이상, 현재 18만) / 응고계 정상 ⇒ pRBC 수혈
2. PCV 감소 ⇒ 적혈구 필요 / PLT 완전 낮음, 응고계 지연 ⇒ 혈소판, 응고인자도 모두 필요 ⇒ Fresh Whole Blood
3. PCV 감소 / 혈소판, 응고계 정상 / 비용혈성 발열 수혈반응(FNHTR) ⇒ Leukoreduced pRBC
4. PCV 정상 ⇒ 적혈구 줄 필요 없음, 응고계 지연 ⇒ 혈장 ⇒ FFP

3. Blood typing에 따른 수혈 가능 여부

혈액형 검사 → Cross-matching → 수혈량 계산 → 수혈 → 모니터링 순!

1) Canine

• DEA : 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, Dal

• DEA 1, 4, Dal 주의! 특히 1형이 가장 무서운 반응을 일으킴.

  • AHTR (Acute Hemolytic Transfusion Reaction) 유발 가능

• 같은 애들끼리는 당연히 가능하고

• 개는 자연발생항체가 없어서 1차 수혈에서는 문제를 일으키지 않음.

• 2차 수혈부터는 주의!

🐶 Canine transfusion
donor → recipient
DEA 1- → DEA 1+ (1차)	가능
DEA 1+ → DEA 1- (1차)	가능
DEA 1+ → DEA 1- (2차)	불가능
Dal + → Dal -	불가능

• DEA 1-는 2번째부턴 받을 수 없다!!
• DEA1-가 1+의 항원을 만나면 반응을 일으킴 (1차 수혈에서 항체 생겨서 2차 수혈부터 반응)

2) Feline

• AB system : A형이 95%
• A형 고양이는 B형에 대한 항체를, B형 고양이는 A형에 대한 항체를 가짐.
• 자연발생 항체로, 첫 번째 수혈부터 항원-항체 반응이 일어남.
• 특히 B형 고양이에서 용혈반응이 매우 강함 ! 바로 AHTR 가능.

😺 Feline transfusion
A형 → A형	자기 거 받는 건 다 가능
A형, AB형 → B형 (1차)	불가능 : 아무튼 B형은 A 절대 못 받음
A형 → AB형	조심스럽게 가능 : pRBC 형태로 항체 다 빼고 수혈. (반응 그나마 덜한 편)
B형 → AB형	불가 : 아무튼 B형은 불가, 조금만 들어가도 난리남

개의 1차 수혈은 대부분 안전하지만, 고양이는 1차 수혈부터 위험 → 항상 Cross match!

수혈 용량 결정

• 수혈을 한 번에 너무 많이 해도 부작용이 있다.
  • 혈액은 매우 강력한 colloid라서, 주위 물을 끌어와서 fluid overload를 유발하기 때문 ⇒ hypervolemic, 폐부종, 뇌부종
  • 혹시 면역반응 발생하면 부작용 더 심각

Guideline

• 1st target : 환자의 현재 PCV보다 10% 올릴 만큼
• 이후 재평가 - 부작용 없으면 절반인 5% rise 더 주고
• 재평가하고, 필요하면 더 투여

간이 계산식(pRBC 기준) : 1.5mL x 원하는 PCV rise % x BW
원래 식은 ((목표 PCV - 현재 PCV) / donor PCV) x 환자의 blood volume x BW

• donor PCV는 보통 문제에서 제공 (제품에 나와있음)
• blood volume은 개에서 80-90, 고양이에서 60

4. 적용법

Rate

• 처음 20분간은 매우 느린 속도로 주입하며 AHTR 모니터링 (0.25-0.5ml/kg/hr)
• 그 뒤로 5-10ml/kg/hr 속도
• 매우 응급한 상황일 때는 colloid 같은 혈액을 bolus IV로 투여

부작용 Monitoring

• Baseline TPR
• BT, HR, RR, BP, MM, CRT, Mental, urine

Xenotransfusion

• 고양이 혈액 구하기가 너무 어려워 개의 혈액을 고양이에 수혈하기도 한다.
• 개 혈액형 항원에 대한 항체가 고양이에는 없기 때문에 초반 3-4일 정도는 가능.
• 항체가 생기기 시작하면 불가. 항체 만들어내는 속도가 4-7일임.
• 4일 정도만 시간 벌 수 있으니 그 동안 빠르게 혈액을 구해보자..

Autotransfusion

• Body cavity 안에 고인 혈액을 빼서 다시 넣어줌
• 자기 혈액이라 부작용 없는 것이 최고 장점!
• 혈전 성분이 없어져서 항응고제도 필요하지 않고, 깨끗하고 신선함.
• 그러나 멸균이 매우 중요! ex) sepsis, 장 천공으로 혈액 오염된 경우에는 불가

5. Complications

예상하는 부작용은 뭐가 있냐 할 수도 있으니 간단하게만 적어보자면..

Immunologic reaction
AHTR (Acute hemolytic transfusion reactions)	- Type 2 sensitivity (Ag-Ab) - donor 적혈구 항원 + recipient 항체 - 혈관내 용혈 먼저 　→ 탐식되어 비장에서 용혈됨 (혈관외) - 염증 → 발열, 쇼크 증상들
DHTR (Delayed hemolytic transfusion reactions)	- 초반에는 항체가 미약했으나, - 항원에 대한 반응으로 항체가 생성되면서 - 3-5일 뒤에 나타남
FNHTR (Febrile nonhemolytic transfusion reactions)	- donor의 백혈구 항원에 반응하여 면역/염증 반응 - 적혈구가 깨지는 건 아님 - leukoreduction filter로 걸러서 주자
TRALI (Transfusion related acute lung injury)	- 수혈 이후 폐침윤이 발생 - 백혈구로 인한 면역 반응으로 폐혈관 손상 → 폐부종 - 비심원성 폐부종이므로 이뇨제 금지!
Allergic/anaphylactic	- Type 1 hypersensitivity 　: donor 혈액의 IgG, IgE에 의해 　: 적혈구보다 혈장, 혈소판 수혈에서 더 많이 발생 　: mild하게는 피부 변화, anaphylaxis면 저혈압/빈맥/구토설사

Non-immunologic transfusion reaction
TACO (Transfusion-associated circulatory overload)	- 혈액을 너무 많이 or 너무 빨리 줘서 - 혈액은 강력한 colloid라서 정수압을 증가시킴
	TACO : 혈압이 오르고 폐부종 발생 (→ 이뇨제) TRALI : 혈압 상승 없음, 이뇨제 금지

Transfusion reaction의 치료

일단 수혈을 멈추고 + 필요하면 resuscitation (fluid, oxygen. vasopressor)

• 감염 시 → Antibiotics
• 알러지 → Antihistamine (diphenhydramine)
• NSAIDs
• 혈전 → Anticoagulants (rivaroxaban, dalteparin)
• 쇼크 → Epinephrine
• TACO → Furosemide
• hypocalcemia → Calcium gluconate

12y, toy poodle, male, 4.84kg / Dx) TCC, hematuria, melena, DIC ⇒ Plan?

• 혈액검사상 적혈구 감소, 혈소판 감소, 응고계 지연이 관찰됨 ⇒ Fresh WB 수혈
• Pre-screening : 혈액형 DEA 1+
• Volume : (22.7-12.7)/43.6 x 90 x 4.84 = 99ml
• 치료는 잘 됐다~