김내2(A) - 3.5 Antibiotic-responsive enteropathy (ARE = SIBO)

Synonym

• Antibiotic-Responsive Enteropathy (ARE, 항생제 반응성 장병증)
• Antibiotic-responsive diarrhea (항생제 반응성 설사)
• Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO, 소장성 세균 과증식)
• Dysbiosis

Definition

• Duodenum +/- jejunum has high numbers of bacteria : 십이지장~공장 부분의 정상 세균총이 소화가 안 된 음식물을 연료로 삼아 증식하는 것
  • 병적인 세균, 독소 분비 세균이 더 증식했다면 일반적인 경우보다 더 심할 수 있음
  • 항생제로 잘 치료되긴 하지만, 치료 시기를 놓치면 영구적인 소화장애, 음식불내증 등 후유증이 남을 수 있음

Etiology

• Bacteria causing ARE
  • 장내균 일부가 특정 조건에 의해 과증식
  • 어떤 종류든 상관없으나 E. coli, Enterococci, Clostridium spp. 들이 common
• Secondary to EPI / IBD / IgA deficiency of German shepherd (유전적)
  • 장의 다른 질환에 의해 소화 장애 또는 염증이 생겨 그 부분의 세균 과증식

Clinical Features

• 모든 품종의 개
• 설사가 주 증상, 체중 감소가 동반될 수 있음
• 구토 동반될 수 있음

Diagnosis

• 분변 안에 특정 세균이 많겠으나, 분변에는 원래 세균이 많아 진단적 가치가 떨어짐. 서로 상호보완하면서 진단.
• (1) Quantitive duodenal fluid cultures : 내시경으로 소장액 배양, 시료 추출이 어렵다 / 분변의 균이 너무 많아 따로 배양하기가 어렵다는 단점이 있어 임상적으로는 잘 사용 X
• (2) Duodenal mucosal cytology & histopathology : 십이지장이나 소장의 점막을 내시경으로 획득, 세포학적/조직학적 검사.
  • LP 염증(lymphoplasmacytic infiltrates)이 보일 뿐, SIBO의 특징적인 진단은 어렵고, 암 등 다른 질병의 배제 목적.
• (3) Serum cobalamin and folate concentrations : 가장 많이 사용. 혈액 안에서 엽산의 농도를 측정. 민감도와 특이도는 낮으나, 비침습적이며 다른 검사보다 임상적 의의가 있음.
  • cobalamin ↓, folate ↑ 이면 EPI & SIBO
• 보통 내시경 검사로 다른 장 질환을 배제 → 혈중 cobalamin&folate 검사로 SIBO 잠정 진단 → 항생제 반응성을 보고 치료적 진단 (Presumptively treat and observe the response)

Prognosis

• 진단이 맞다면 예후는 좋음

✅ Serum folate & cobalamin

	Folate (Vitamin B9, 엽산)	Cobalamin (Vitamin B12)
Decreased	- 적게 섭취 (Low dietary intake) - Proximal SI damage	- 적게 섭취 - SIBO, EPI - Distal SI damage
Increased	- 많이 섭취 (High dietary intake) - 비타민 보충 - SIBO, EPI	- 많이 섭취 - 비타민 보충

• 엽산은 근위소장(proximal)에서 흡수되고, 코발라민은 원위소장(distal)에서 흡수됨.
  • Folate만 감소하면 Proximal SI의 문제
  • Cobalamin만 감소하면 Distal SI의 문제
• SIBO, EPI → Folate 증가 & Cobalamin 감소
  • SIBO : 근위소장의 다양한 세균이 증식한 결과,
    • 다량으로 증식한 세균이 cobalamin에 binding하여 원위소장에서 흡수되지 못함 → Decreased cobalamin
    • 세균이 folate를 합성함 → Increased folate
  • EPI : SIBO를 유발할 수 있는 점을 제외하고, 단독으로도
    • 분자량이 큰 코발라민을 장 상피세포로 흡수될 수 있게 하는 단백질(=IF, pancreatic intrinsic factor)이 분비되지 않음 → Cobalamin이 흡수되지 못함
    • Cobalamin deficiency는 개와 고양이 둘 다 나타나지만, 고양이에서 더 severe (개는 췌장&위에서 IF 생산, 고양이는 췌장에서만 IF 생산)
  • EPI 치료에서 cobalamin 교정도 함께 해줘야 함.

Treatment

• Antibiotics (보통 경구 항생제)
  • tylosin (10-40mg/kg q12h)
  • metronidazole (15mg/kg q24h)
  • Metronidazole + enrofloxacin (7mg/kg q24h)
• high-quality, highly digestible elimination diet (소화가 잘 되는 제한 식이)
• IBD 등 기저 질환이 함께 있으면 항생제를 끊었을 때 재발하기도 함, 소량의 항생제를 수 주간 투약해야 할 수도 있음.
• Cobalamin supplementation
  • Parenteral (경구 투약으로는 효과 저조)
  • Cobalamin 400mcg/dog, IM/SC
    • 7일 단위로 6주 투약 → 14일 단위로 6주 투약 (3회) → 한 달 후 1회 더 투약 → 한 달 후 농도 측정하여 단약 or 추가 투약