김내2(A) - 1. Oral cavity, Pharynx, Esophagus (Upper Gastrointestinal Dz)

위가 안 좋으면 상부 소화기 문제. 장이 안 좋으면 하부 소화기 문제.

[1주차]

• 김내2(A) - 1.1 Sialocele(침샘종), Salivary mucocele(침샘점액종)
• 김내2(A) - 1.2 Sialoadenosis (타액선증)
• 김내2(A) - 1.3 Oral Cavity Neoplasm (구강 종양) (1)

[2주차]

• 김내2(A) - 1.3 Oral Cavity Neoplasm (구강 종양) (2)
• 김내2(A) - 1.4 Gingivitis(치주염) & Periodontitis(치은염)
• 김내2(A) - 1.5 Stomatitis (구내염)
• 김내2(A) - 1.6 Congenital esophageal weakness

[3주차]

• 김내2(A) - 1.7 Acquired Esophageal Weakness
• 김내2(A) - 1.8 Esophagitis (식도염)
• 김내2(A) - 1.9 Hiatal Hernia (식도열공 탈장)
• 김내2(A) - 1.10 Dysautonomia (자율신경계 이상증)
• 김내2(A) - 1.11 Vascular ring anomalies (VRA)

Upper GI (상부 소화기)

• Mouth/Pharynx/Esophagus
• Stomach

Lower GI

• Small intestine : Duodenum(십이지장)/ Jejunum(비어있어서 공장)/Ileum(돌아서 대장으로 연결)
• Large intestine : Cecum(맹장)/ Colon(결장, 중요)/ Rectum(직장)/ Anus
  • 사람에서는 S자 결장이 있지만, 개나 고양이는 그렇지 않기 때문에..
  • 사람의 대장내시경에서는 flexible한 type을 쓰지만, 개와 고양이에서는 일자로 된 rigid type을 사용한다.

1.1 Sialocele(침샘종), Salivary mucocele(침샘점액종)

Etiology

• 침샘이 터지거나 해서 타액이 피하조직에 침착되어 있는 상태. (Accumulations of saliva in subcutaneous tissues)

Salivary glands

4 major pairs of salivary glands

• Parotid glands(귀밑샘), 귀 아래, 맑은 장액성 침을 분비.
• Mandibular glands (턱샘, 하악샘), 혼합샘이지만 점액성이 더 많음.
• Sublingual glands (혀밑샘, 설하샘)
• Zygomatic glands (광대샘) : 광대뼈(zygomatic arch) 안쪽, periorbital fat 보다 아래.
  • 고양이는 해부학적으로 개보다는 좀 더 앞쪽에 있어, 격하게 긁히면 외상성으로 zygomatic gland의 파열이 나타날 수도 있다.

Cause

• 침샘 파열 또는 침샘관의 막힘. (Salivary duct obstruction +/- rupture)
  • Traumatic : 가장 흔한 게 외상.
  • Idiopathic : 외상이 아니면 대체로 특발성
  • Sialolith(타석; salivary duct의 결석), inflammation, mass, surgery complications : 드문 케이스

* 특발성은 미리 고지되어야 함. 배제용으로 다양한 진단을 거쳐야 한다는 사실을 미리 알려줘야 함. 미리 충분히 알고 선택할 수 있도록.

Prevalence

• 개에서도 흔하지 않고(uncommon), 고양이에서는 거의 보기 힘들다(very rare).

Clinical Features

• 턱, 혀, 인두 밑의 large swelling. 단단하지만 파동감이 있으면 종양보다는 타액선종의 가능성이 높다.
• 심해지면 푸른빛을 띠는 cyst(점액종)처럼 보인다.
• Sublingulal에 생긴 sialocele을 특별히 ranula(하마종) 라고 한다.
  • 혀밑샘의 침은 점액성이어서 비교적 오래 남아있고, 시간이 지나면 염증도 유발할 수 있음.
  • 또한 빠르게 부풀어오르는 편이며, 혀 아래로 흘러들어가 타액이 근막을 뚫고 턱 밑까지 부풀어오를 수 있음.
  • 따라서 턱이 부풀어오르면 하악샘뿐 아니라 혀밑을 들어 ranula인지 확인해야 함!
• 기본적으로 non-painful. 그러나 2차적인 염증이나 조직의 늘어남으로 인해 통증을 느낄 수 있다.
• Dysphagia, gagging or dyspnea, anorexia
• Predisposition (dogs)
  • 2-4살 (외상성이 많음; 가장 활기찰 때)
  • German shepherds, Miniature poodles

Diagnosis

• Aspiration : 흡인 검사 결과 침이면 침샘종으로 진단해도 된다. cytology만으로 진단 가능.
  • with a large-bore needle : 농처럼 아주 끈적한 침이 나오기 때문에 20g 정도는 써야 타액이 나온다. 혈액을 뽑을 때처럼 24g 로 뽑으면 장액만 나올 수도 있음.
  • Thick fluid with some neutrophils : basophilic하게 염색된 mucus + 공포들 (타액은 주변에 거품이 작게 있으므로) + segmented neutrophil이나 RBC도 관찰될 수 있음
  • foamy한 cytoplasm을 가진 세포 = active macrophage. (오른쪽 사진)
    
• Contrast sialography : 타액선 조영술. 임상에서 거의 쓰이지 않음. 배제를 위한 목적으로 아주 드물게.

Treatment

• 타액이 고여있는 부분을 열어서 drainage (opened and drained) & 문제가 되는 침샘도 제거(Salivary gland excision)

Prognosis

• Excellent : 치료하면 재발 없이 깨끗이 나음.
• 침샘은 한 종류만 있지 않고, 주로 한쪽으로 발생하기 때문에, 침샘 하나 뗀 정도는 큰 영향 없음.

1.2 Sialoadenosis (타액선증)

= 비염증성 비종양성 침샘 비대증

Etiology

• Unknown (Idiopathic/ neurological) : 특발성이나, 신경 문제로 생각됨.
• Chronic vomiting/regurgitation : 구토를 오래, 많이 한 환자에게서 많이 나타남. (침샘에 계속 자극이 가서 비대)

Clinical Features

• Painless salivary gland(s) enlargement
• Dysphagia (잘 삼키기 어려움)

Phenobarbital-responsive sialoadenosis (PRS)

• Phenobarbital에 잘 반응하여 금세 호전되는 경우.
• sialoadenosis 중에서 드물게 특발성으로 있음.
• Bilateral, painless, noninflammatory, uniform, nonneoplastic enlargement
  양측성으로 발생하면서 통증이 없고, 균일하고, 비염증성/비종양성으로 침샘이 비대해 있는 특징이 있음.
  • 하악샘(Mandibular gland)이 양측성으로 부어있는데 염증이 없거나.. 하면 phenobarbital을 먼저 처방해볼 수 있다.
  • phenobarbital : 항경련제, 간에 부담이 될 수 있음. 따라서 보호자에게 사전 고지를 잘 하자!

Phenobarbital-responsive sialoadenosis (PRS)

• Clinical Features
  • 양측성 침샘 비대 (Bilateral salivary gland enlargement)
  • 안구돌출(exophthalmos), 구토, 게워냄(retching), 쩝쩝거림(lip smacking), 침을 질질 흘림(salivation) 등의 증상이 나타남.
• Etiology
  • Unclear, but limbic epilepsy가 원인으로 받아들여지고 있음.
  • 자율신경계 조절에 관여하는 변연계(limbic)에 간질성 파형이 생기면 자율신경계 교란 → 부교감신경 항진 → 침샘이 자극되고 타액이 과다 분비됨.
• Dx
  • Phenobarbital을 줬을 때 호전되면 진단 가능. (다른 원인이 충분히 배제된 후 의심)
  • CBC/biochemistry/urinalysis/imaging
• DDx
  • 구토 등과 감별 : Neoplasm, esophagitis(식도염), pancreatitis(췌장염), IBD 등

Diagnosis

• Cytology : 염증 배제.
• Histopathology (biopsy) : 종양 배제.
• Underlying Dz for vomiting : 콩팥 등 다른 구토의 원인도 배제.

Treatment

• 수술적 제거(surgical removal) - 가장 효과가 좋음.
• Phenobarbital (taper off after 3 months or long-term)
  • 한 번에 효과를 보려면 2-3ml, but 안전하게 1-2ml 먼저 하고 좀 더 올려보는 쪽으로.
  • 효과가 있면 1-2주 안에, 보통 3일 정도면 부종이 말랑해지고 작아짐.
  • 끊을 때는 갑자기 단약하지 말고, 1-2주 간격으로 tapering. 경우에 따라 최소 농도로 평생 약을 먹기도 함.
• Treatment for underlying cause of vomiting

Tip

• 수술 전 내과적 처방으로 효과를 볼 수 있으면 좋으니까, 먼저 phenobarbital을 시도해보는 건 좋다!
• 먼저 기저 원인에 대한 충분한 파악이 필요. 그리고 보호자에게 충분히 설명해줘야 함. 괜히 약을 썼는데 효과도 없고, 치료에 실패한 것으로 여겨질 수 있음.
• 사전에 [기저 원인이 없다 → 수술이 제일 좋으나, 이 약에 반응이 있을 수 있다 → 약을 먼저 써보고 안되면 수술하자.] 라고 설명해주기~!

Prognosis

• Good to excellent (사망에 이르는 질환이 아니며, 약을 계속 먹기 싫으면 그냥 수술적 절제를 선택할 수도 있음.)

1.3 Oral Cavity Neoplasm (구강 종양)

[요약]

• 악성 종양으로 melanoma (흑색종), 양성 종양으로 Epulis
• 고양이에서 흔하진 않지만, 발생하면 악성 가능성 높음. (7-80%가 SCC(squamous cell carcinomas))

3-1. Oral Cavity Neoplasm in Dogs

Etiology

• 대부분 악성 종양 (* Nomenclature : Malignant = -sarcoma / carcinoma)
  • Melanoma (malignant)
  • Squamous cell carcinoma
  • Fibrosarcoma
• 나머지 양성 종양들
  • Epulis(치은종) : 잇몸 옆에 생긴 신생물을 다 ‘치은종(epulis)‘. 그러나 조직학적으로 3종류로 분류됨.
    • Acanthomatous ameloblastomas (AA) (a.k.a. Acanthomatous epulis)
    • Peripheral odontogenic fibroma (POF) (a.k.a. Fibromatous epulis) (Boxers)
    • POF-ossifying type (a.k.a. Ossifying epulis)
  • Papillomatosis (유두종증, 양성)
  • Eosinophilic granuloma (Siberian Huskie, Cavalier King Charles Spaniel) : 양성

Epulis의 조직학적 분류 (2014-)
Acanthomatous ameloblastomas (AA) = Acanthomatous epulis
치아의 가장 바깥쪽에 있는 범람질(애나멜질)의 모세포에 생긴 + 가시세포(상피세포) 관련 종양. 이빨을 빼고 치주인대를 긁어내서 치료. 뼈에 침습할 수 있어서 발생한 위치의 뼈(하악 또는 상악) 절제 필요. (양성이지만 골융해를 포함)
Peripheral odontogenic fibroma (POF) = Fibromatous epulis
섬유에서 기원, 완전 양성. 발치하고 치주인대만 제거하면 됨.
POF-ossifying type = Ossifying epulis
fibroma에 속하지만 주변 골화가 있음. 칩습하지는 않음. 역시 치주인대까지 제거하면 되지만, 골화로 인해 난이도 상승.

Clinical Features

• Halitosis (구취)
• Dysphagia (연하곤란)
• Bleeding (출혈)
• Growth protruding from the mouth (입 쪽에서 돌출됨)

Diagnosis

• 구강 검사 (Oral cavity examination) : Gingiva, tonsillar, hard palate, tongue
  • 혀뿐만 아니라 입천장 - 경구개, 혀뿌리, 편도까지 다 꼼꼼히 확인.
• FNA (Cytologic analysis)
  • Mass and regional LN : 구강 종양은 악성인 경우가 많으므로, 국소 림프절에 대한 FNA도 같이 시행.
• Histopathology (definitive dx: 확진을 위한 조직 검사)
  • Incisional biopsy
• 흉부 방사선 (Thoracic radiographs) : 폐 전이 여부 확인
  • 거의 없지만 만약 전이가 발생하면 아주 심각(very poor prognostic sign)
  • 폐에 전이되는건 구강흑색종밖에 없는데, 예후가 가장 안 좋은 종양.
• Computed tomography (CT)
  • Maxillary and mandibular imaging - 뼈의 침습(bony involvement)이 있는지 보고, 필요 시 뼈를 절제해야 함.

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김내2(A) - Canine Melanoma

Melanoma

• Tumor of melanocytes - Melanin을 만드는 세포(melanocytes)에서 생긴 종양
• 양성&악성 둘 다 가능, 조직 검사로 진단.
  • Melanotic한 경우 cytology에서 특이적으로 보이지만 (melanocyte 옆에 까만 pigmentation)
  • 검게 침착하지 않는 경우도 있으므로(amelanotic) 반드시 조직 검사!

Behavior with Locations

• Benign : 피부에 생김, 양성.
• Malignant : 빨리 자라는 피부에 생김, 악성, 예후가 안 좋음.
  • 빨리 자라는 세포 : oral cavity, mucocutaneous 경계부, nailbed(손톱이 자라는 뿌리 부분).
  • Malignant melanoma라고 하면 무조건 이 셋 중 하나에 생긴 것.

Canine malignant ORAL melanoma

Melanoma의 병기

• 1기 : 2cm 미만이고 림프절(LN) 전이, 원격 전이(metastasis)가 없음.
• 2기 : 2-4cm, LN 전이와 원격 전이가 없음.
• 3기 : 4cm 이상, LN 전이 있음, 원격 전이 없음.
• 4기 : LN 전이와 상관없이 원격 전이가 있음. (ex-폐에서 전이 발견)

• Grow rapidly (> 2cm) : 매우 빨리 자라므로 보통 2기(2cm 이상)일 때 내원
• 빨리 자라면서 궤양이 생김(ulcerated)
• Amelanotic한 경우처럼, 항상 흑색인 것은 아님 (variable pigmentation)

Canine MALIGNANT melanoma (oral 포함한 전체)

• Very aggressive
  • 전이율 30-75% (oral 80-90%)
  • 국소 재발보다는 림프절이나 폐로의 전이가 많음 (Lungs or local lymph nodes > local recurrence)
    • 보호자는 구강 재발만 신경쓰므로, 폐 촬영이 주기적으로 필요하다는 걸 강조해야 함.
• Guarded prognosis : 예후 매우 안 좋음.
  • 전이가 너무 빨라서 보통 수 개월밖에 생존하지 못함.

Treatment options

• Surgery or radiation : 수술은 국소적 접근이니, 폐로의 전이는 막을 수 없음.
• Chemotherapy : Carboplatin (반응 < 30%)
  • 독성은 높으나 치료 효과는 별로 없음. 치료를 권하지 않는 종양 중 하나.
• 전신 치료를 하면서도 부작용이 거의 없는 백신이 최근 개발됨 ❗

백신 - Immunization with Xenogeneic Human DNA (이종 Human DNA 이용)

• Gene for human TYROSINASE inserted into DNA plasmid
• 이름은 백신이지만 예방이 아니라 치료하는 백신 (=면역 유발)
• Encoding tyrosinase family proteins
  • Melanin을 많이 분비하는 주범인, melanoma 세포 표면의 당단백질(tyrosinase)을 공격하도록 유도하기 위해 genogenic(이종)의 human DNA를 개에게 접종함.
  • 사람과 개의 tyrosinase는 매우 비슷함. 개의 DNA를 넣으면 동종이어서 면역 형성이 안 되지만, 사람의 tyrosinase를 vector에 끼워서 주사하면 이에 대한 항체를 만들어내는데, 매우 비슷해서 개의 tyrosinase도 같이 공격됨.
• 높은 수준으로 과발현된 tyrosinase만 공격하지만, 낮은 확률로 백반증 생김.

항암제의 구분

• 1세대 - 일반 항암제. 빨리 자라는 세포를 공격. 머리카락도 공격해서 머리가 빠지고, GI 쪽 세포들도 공격해서 위염과 장염. 골수도 공격해서 면역 저하, 빈혈.
• 2세대 - 표적 항암 치료제. tyrosine-kinase inhibitor이라는 signal을 타겟으로 함. 정상세포에 영향 거의 없음.
• 3세대 - 면역 항암 치료. 나이가 들면서 암세포를 없앨 만큼 면역이 일하지 못함. 종양을 인지하지 못하게 하는 signal을 없애주면, 다시 자기 면역력으로 암세포를 치료할 수 있음.

지금 배운 백신이 개에서 유일하게 승인된 면역 항암 치료제.

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Melanoma vaccine in dogs

• Oncept® (MERIAL 회사)

• Immunotherapy (면역치료) : 예방이 아니라 치료 목적 (treat, not prevent)

• 구강흑색종 중 stage Ⅱ 또는 Ⅲ 에 적용

• 부작용이 거의 없으므로 원한다면 써도 무리 없음..

• Indications (*No contraindications)

  • 수술적 절제, 방사선 치료 이후
  • 전이가 없고, 눈에 보이는 국소 병변이 없는 상태에서 효과가 좋음

• Side effects : 거의 없음 (드물게 약한 부작용 - redness, swelling, mild pain)

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• Dosing : 2주 단위로 4번 Induction → 6개월에 1번 Boosting

비용 : Induction은 300만원 정도 (+ boosting : 회당 70)

• 치료 효과 : 생존률이 유의미하게 증가 (치료한 개의 75%에서 15개월 이상 생존)
  • 백신을 맞지 않은 상태에서는 maximum 3-6개월
• 구강이 아닌 다른 악성 종양에서도 효과가 있음.
  • 특히 Nail bed, skin에서 발생한 종양
  • 수술 ⇒ 1년 생존, 2년 이상 생존률 10%
  • 수술+백신 ⇒ 500일 생존, 50% 2년 이상 생존률 50%.

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3-2. Oral Cavity Neoplasm in Cats

Etiology

• Less common in cats : 고양이에서 종양 발생은 상대적으로 드물지만
• Almost all malignant : 발생하면 대부분 악성 (SCC 7-80%)
• 구강의 크기가 작아 발견이 어려울 수 있음 - 치아와 혀 사이, 경구개, 혀뿌리 아래, 편도 안쪽 등에서 발견됨.

Clinical Features

• Dysphagia, halitosis(구취), anorexia, bleeding

Diagnosis

• Large, deep biopsy : 최대한 깊은 부위에서, 최대한 넓게 절제하여 검사하는 것이 좋음

Treatment

• Surgical excision & Radiation therapy +/- chemotherapy [항암제는 carboplatin]
  • 수술 후 방사선 치료 및 항암 치료를 병행할 수 있으나.. 효과는 크게 없음.
  • 종양 위치가 좋지 않아 완벽한 절제가 어려운 경우(incompletely excised) 병용하기도 함. (예후는 불량)

Prognosis

• SCC → 거의 생존 불가능 (guarded to poor)

1.4 Gingivitis(치주염) & Periodontitis(치은염)

• 치은염과 치주염 - 연관하여 많이 발생.

Etiology

• Dental tartar (치석에 의해 주변 조직에 염증 발생)
  • 치태(plaque)는 양치로 제거 가능하지만, 치태가 굳어서 단단해지면 치석(tartar) → 이건 스케일링으로 제거해야 함
• 고양이는 FeLV, FIV, FCV에서도 발생 (면역 저하 유발 → 정상적인 구강 상재균에 의해서도 염증 발생)

Clinical Features

• Asymptomatic
• Halitosis(구취), oral discomfort, refusal to eat
• Dysphagia
• Drooling (침흘림)
• Tooth loss, gums hyperemia, gingival recession (만성적인 경우 치은 퇴축까지)

Diagnosis

• Dental X-ray → 단순 치은염 vs 치주염+치은염 구별
• Dental probing → 눈금으로 치은의 퇴축 정도 측정

Treatment

• 스케일링 (Scaling) → tartar removal, crown polishing (연마제)
  • 치석을 제거해서 오목해진 자리를 그대로 두면 치석이 더 심화될 수 있으므로, 연마제를 해주는 것이 좋음.
• 항생제 (혐기성 세균) : Amoxicillin, Clindamycin, Metronidazole
  • 입 안에는 혐기성 균들이 많음. 맞는 항생제 써야 함!!
• 규칙적인 양치
• Oral rinsing with chlorhexidine(0.12~0.2%로 매우 희석) [헥사메딘; 0.12% chlorhexidine]
• +/- Tooth extraction (치주염에서는 발치도 필요할 수 있음)

Prognosis

• 좋음

1.5 Stomatitis (구내염)

Etiology

• 치은, 잇몸을 넘어 구강 점막 전반에 퍼진 경우
• 입 안의 모든 공간에 생기는 염증
• 입 안 전체의 문제일 가능성이 높음

원인 (BOX 31-1)

• Renal failure(신부전) : (요독증, 독소가 점막을 공격) → 신부전을 치료
• Trauma : 점막에 상처, 염증
  • 이물, Chewing or ingesting, 전선을 씹어먹음 (→ 입 안 화상, 폐수종까지 올 수 있음)
• Immune-mediated disease : 면역매개성 질환 시 입 안 점막에도 영향 가능
  • Pemphigus, Lupus (SLE, DLE)
• Canine chronic ulcerative stomatitis (CCUS)
  • 입안의 균에 대한 과도한 면역 → 항생제+면역억제제를 함께 써야 함.
  • 원래 Chronic ulcerative paradental stomatitis (CUPS) 로 불렸으나, 최근 이름 변경.
  • Maltese, CKCS
  • 면역 관련은 완치가 잘 없음, but 전발치 하면 확실히 호전됨. (약물로는 큰 호전이 어려운+간 부담)
• Feline chronic gingivostomatitis (FCGS) : 만성 치은 구내염
  • 고양이의 만성 치은 구내염은 바이러스에 의해 발생.
  • FeLV(leukemia virus), FIV(immunodeficiency virus)
  • 바이러스는 특별한 치료법이 없어서 예후가 더 좋지 않음. (대증치료만)
  • 처음부터 전발치를 생각하고 치료를 시작.
• Upper respiratory virus (FURD, 고양이 상부 호흡기계 감염증) : FHV-1 (feline viral rhinotracheitis), FCV
• Tooth root abscesses (치근단 농양) : 부리에 농이 차 주변 조직이 썩음 → 이빨을 제거하고..
• Severe periodontitis : 치주 주변 뼈까지 번져 점막도 영향
• Osteomyelitis(골수염) : 전신변역반응 유발하여 구강 점막 염증
• Thallium intoxication : 살서제로 종종 사용되는 중금속, 세포독성이 있기 때문에 구내염 유발. 화학적 화상

강아지는 세균에 의해, 고양이는 바이러스에 의해!

Clinical Features

• Thick ropey saliva : 침을 잘 안 삼키고 고여있다가 흘러나와서, 두껍고 끈적거리는 침을 흘림.
• Severe halitosis : 구취가 매우 심함.
• Anorexia, Febrile, Lose weight : 밥을 먹지 않고, 열이 남.

Feline Calicivirus

• 돼지에서 calicivirus는 수포였죠?
• 고양이도 calici → 수포성 구내염. 수포가 다 터지고 나서 흔적으로 남은 채로 병원에 오는 경우가 많음.

Diagnosis

• Anesthesia → Oral examination : 입 안 구석구석 보기 위해 전신마취
• Biopsy, Dental X-ray
• 세균배양은 크게 도움되지 X

Treatment

• Teeth cleaning
• Antibiotics
• FCGS(고양이 만성 치은 구내염)는 치료가 어려움 → 그래도 시도해볼 수 있는 Bovine lactoferrin(면역 향상), FeIFN-omega
• 전발치 → 삶의 질이 훨씬 향상, 예후 좋음 (Full-mouth extraction, FME)
  • 항생제나 면역 억제제에도 반응이 없으면, 만성으로 간주하고 전발치 진행

Prognosis

• 원인이 명확한 경우 (이물, 요독증 등) → 원인 제거해주면 예후 좋음!
• 면역 관련 만성 구내염 → 대부분 예후가 좋지는 않고, 사실상 전발치로 진행

1.6 Congenital esophageal weakness

= 선천적 거대식도증. (Congenital megaesophagus) 근육의 무력증으로 축 늘어져 있는 상태.

Etiology

• Unknown
• 개에서 많이 생김.
• 고양이에서는 잘 발생하지 않고, 발생하더라도 약물 치료 등에 예후가 좋음.

고양이에서 잘 발생하지 않는 이유?

개는 skeletal muscle - skeletal muscle
고양이는 skeletal muscle - smooth muscle

• 가로무늬근(골격근, 수의근), 평활근(내장근, 불수의근)
• 개는 식도의 대부분이 골격근으로 됨 → 신경 전달에 의해 움직일 수 있음.
• 고양이는 식도의 뒤쪽이 평활근으로 이루어짐, 불수의적으로 수축시키기 때문에 거대식도증이 잘 나타나지 않고, 평활근에 쓰는 약물이 있어 약물 반응도 좋다.

Clinical Features

• Vomiting > Regurgitation (토출) : 구토라 생각하지만 토출이 맞음
• Weight loss
• Coughing, fever : 오연성 폐렴의 징후.
  • Aspiration pneumonia(오연성 폐렴) - 사망의 주 원인. 식도에 고여 있다가 폐로 잘못 들어갈 수 있음.
  • 식도가 늘어져 있으면 오연 가능성이 훨씬 높아짐.

Vomiting vs. Regurgitation

• vomiting (구토) : 위에 들어갔다가 다시 올라옴
• regurgitation (토출) : 위에 들어가기 전까지 갔다가 올라옴 (식도에서)

Diagnosis

• X-ray : Generalized esophageal dilation w/o obstruction
  • Obstruction : 폐색이 있어 식도가 확장된 경우라면, 선천적 거대식도증이라 부르지 않는다.
  • PRAA (Persistent right aortic arch) 와도 감별.
• Endoscopy : 식도내시경 불필요. 마취하면 더 근육 이완될 수 있음.

#### Clinical features

• 어린 나이에 증상 나타남.
• Mild or intermittent (선천성이 더 예후 좋음)
• Predisposition : Collies, Miniature Schnauzers, Great Danes, Dalmatians, Chinese Shar-pei, Irish Setter, Labrador Retriever

선천성이 더 예후가 안 좋을 것 같지만..?

• 선청성 예후가 더 좋다.
• 이유가 밝혀져 있지 않지만, 신경의 불완전 발달에 의한 것이라는 추측. 어릴 때 발생한 거대식도증을 가지고 있으면 시간이 지나면서 괜찮아질 때가 있는데, 아마 신경의 성숙에 따른 것으로 예상하고 있음.
• 후천성 거대식도증은 신경-근 접합의 문제 등에 의한 것인데, 원인이 밝혀져도 치료가 어려워서 예후가 더 안 좋다.

Treatment

• 대증치료 (cannot be cured)
• Regurgitation (역류) 치료
  • Prokinetics (cisapride) : 운동성을 좋게 해주는 약. 고양이에 대해 반응이 좋음. 그래도 강아지도 씀.
  • H2 blocker (famotidine)
    • 식도 안에 음식이 갇혀있으면 썩고 염증을 일으킴, 산성 물질이 식도에 머물러 염증을 일으킬 수 있음.
    • 히스타민(위산 분비) H2 수용체의 blocker → 역류 시 소화기간의 손상을 방지
  • PPi (omeprazole) : 위산 억제 효과 더 좋음.
  • Sucralfate suspension : 현탁액
    • 점막을 코팅해서 즉각적인 효과, 그러나 단기적
    • 모든 섭취물의 흡수를 차단하므로 다른 약과 30분 간격을 둠.
• Aspiration pneumonia (오연성 폐렴) 방지
  • Prokinetics도 효과 O
  • Upright feeding (Bailey chair, High chair)
    • 식도가 늘어져 있는 상태에서 누우면 위액이 그대로 올라올 수 있음.
    • 중력을 따라 음식이 내려갈 수 있도록, 유동식을 급여하고 식후 5-10분 정도 사람처럼 선 자세 유지.
    • 오연성 폐렴만 조심하면 개선될 여지도 있고, 오래 생존하기 때문에 중요.
  • Gastrostomy tubes : 위로 식이 급여, 추천되진 않음.

Prognosis

• Unpredictable (개선되기도 하지만, 예측 불가)
• 그래도 선천성이 더 예후가 좋은 편
• 오연성 폐렴만 조심!

1.7 Acquired Esophageal Weakness

Etiology

다양한 후천적 원인이 있다.

• Myasthenia (근육 기능의 문제)
• Hypoadrenocorticism
• Severe esophagitis
  • Hiatal hernia (위 내용물이 식도로 역류해서 발생)
  • Anesthesia-associated reflux (마취 후 위식도조임근이 열림)
  • Iatrogenic (doxycycline, clindamycin, ciprofloxacin 등)
  • Mast cell tumor (Histamine을 분비)
  • Fungal organisms (우리나라는 거의 없고, 늪지 환경에서 사는 경우)
• Myopathies/neuropathies
• Dysautonomia
• Dermatomyositis - Collies (2-3개월 콜리에서 나타나는 유전성 피부근염, 사지근육 무력증이 나타남)
• Botulism, Tetanus
• Lead poisoning 등등

Predisposition

• predisposition : German shepherds, golden retrievers
• Idiopathic laryngeal paralysis (dog) : 원인은 아님, 동반 가능
  • 짖는 소리가 달라짐. 숨을 잘 못 쉬어 급사 가능성 있음.
  • polyneuropathy일 가능성이 높으니, 거대식도증도 동반될 수 있음. X-ray 확인해보기.
• Esophagitis (cat)
  • 신경근접합 아닌, 식도에 염증이 생겨서 발생 가능.
  • 항생제(특히 doxycycline) - 식도에 흡착하여 식도염을 유발함. 따라서 반드시 물을 앞뒤로 먹여야 함!

Clinical Features

• Primarily in dogs (식도 근육 구조의 차이 때문)
• Vomiting (actually regurgitation)
  • 보호자는 토출을 구토로 오인할 가능성이 높음.
• Respiratory signs (cough) : 오연성 폐렴에 의해
• Weight loss : 계속 저류되어 있으므로 당연히 살이 빠짐.

Diagnosis

• P/E (구토보다 토출)
• X-ray (폐색 없이 식도확장만 있는 건지 확인)
• Fluoroscopy (gastroesophageal reflux 확인)
• 아래 항목들로 검사 가능, 다 배제되면 idiopathic

진단 검사	R/O
Acetylcholine receptor antibodies titration (MG : AchE receptor에 항체가 붙어 아세틸콜린 반응 저하)	⇒ 면역매개성 myasthenia gravis
* Tensilon test : 위음성 가능성 또는 비용 부담으로 인해 치료 목적의 진단을 하고 싶다면.
Resting serum cortisol	⇒ Occult hypoadrenocorticism
Electromyography	⇒ Generalized neuropathies / myopathies
Dysautonomia (자율신경계 이상증 검사)	⇒ Dysautonomia
Thyroid panel 갑상선기능저하증이면 → negative feedback으로 TSH 계속 분비. ✔️ Thyroxine 낮고 (serum thyroxine, free thyroxine ↓) ✔️ TSH (thyroid-stimulating hormone) 높으면 갑기저 확진.	⇒ Hypothyroidism (dogs)

Tensilon test (edrophonium test)

• Edrophonium은 5-10분 정도 짧게 유지되는 주사제.
• 과도한 운동으로 탈력 상태를 유발한 뒤, 약물을 써서 그 증상이 사라지면 MG로 진단.
• 혹은 Focal MG였을 경우 일시적으로 거대식도증이 완화됨.

Dysautonomia (🔗 1.10 자율신경계 이상증)

• 교감신경 & 부교감 신경에 모두 이상이 발생 but 주로 부교감 신경에 문제
• dilated colon, dry nose, dilated pupils, keratoconjunctivitis sicca, bradycardia
  • 증상도 주로 부교감 신경 (축동, 장기 연축 운동, 서맥 유발, 눈물) 관련
    : 산동, 장기 늘어남, 건성 각결막염 등
  • 단 교감 신경도 같이 저하되면서 빈맥이 아닌 서맥이 찾아옴.

Treatment

• Localized myasthenia (Focal MG 치료)

  • Anticholinesterase (edrophonium, pyridostigmine, neostigmine)
    • Pyridostigmine은 경구제로 가능하고 8시간 정도 지속. 치료 목적으로 잘 사용.
    • 부족한 acetylcholine을 채워주기 위해 계속 경구제로 복용
  • 면역억제제 치료 (azathioprine, prednisolone) : 근본적인 문제 해결 시도

• Gastroesophageal reflux (역류로 인한 식도 손상 방지)

  • Prokinetic (cisapride 0.25mg/kg) : 식도 운동성을 높여 정체되지 않도록
  • Antacid (제산제, omeprazole 1-2mg/kg) : 강한 산성을 중화. 항히스타민제보다 PPi가 효과 좋음.

• Idiopathic → conservative dietary therapy (식단 조절이 제일. 서서 밥을 먹이거나 역류를 줄이는..)

• Gastrostomy tubes : 심할 때 적용할 수 있지만, 하지만 마취에 의한 reflux 증가 때문에 위험

Prognosis

• 어린 개에서는 나아질 수 있음
• 기저질환이 다양해서 예후를 판단하기 어려움
• 예후 불량 인자로 판단
  • Idiopathic 이지만 선천성이 아닌.
  • 13개월 이상의 개 (선천적인 신경 이상으로 판단하기는 어려움)
  • Aspiration pneumonia가 온 경우 (한 번 오연성 폐렴이 오면 반복되는 경우가 많음)
  • 서서 식이 급여를 계속함에도 별로 반응이 없으면. (효과적인 치료방법인데..)

식도가 많이 늘어났으면 예후가 안 좋을 것 같지만, 늘어난 정도가 예후와 강한 상관 관계가 있는 것은 아니다

1.8 Esophagitis (식도염)

Etiology

• Gastroesophageal reflux (마취 과정에서) : 마취 중 위식도괄약근이 비교적 빨리 열리고, 잘 안 닫히는 경우.
  • 특히 고양이에서 발생하지만 예상하기는 어려움.
• Persistent comiting of gastric acid : 위산의 과다 분비
• Esophageal foreign objencts : 식도 이물
• Pills (doxycycline과 같은 tetracycline 계열 약물, clindamycin, NSAIDs) : 약이 식도에 붙어서 염증 반응 일으킴.
  • 바이러스로 인한 것은 아니지만 농 등을 예방하기 위해 항생제를 처방.
  • NSAIDs는 COX-1,2를 모두 억제하여 위장관 보호 효과를 떨어뜨림 → 속이 쓰림.
  • 약 먹기 전후로 물을 먹이는 것이 중요! 식도염 방지 위해 전후로 7.5mL 먹여야 함을 반드시 고지.
• Causative agent (disinfectant) : 락스 섭취 등

Clinical features

• Regurgitation (토출)
• Anorexia, drooling (밥을 잘 안 먹음)
• Hyperemic / ulcerated mouth (소독제나 락스 등을 토해냈다면, 입 주변에 화상 등)

Diagnosis

• History taking
• Plain & Contrast : Hiatal hernia, 식도 이물 확인하기 위해 조영 촬영
  • 주의) 주 증상이 구토/토출인데, Barium(조영제)을 먹이고 구토 → 오연될 수 있음. 삼투성이 높아 폐 침윤이 평생 남음. 할 때 매우 주의가 필요.
• Esophagoscopy +/- biopsy (확진) : 협착인지 염증인지 확인하기에 내시경 가장 좋음 + 조직 검사로 식도염 확진

Treatment

• 위산을 중화시키기 위해
  • PPi (omeprazole, pantoprazole) : H2 blocker보다 좋음, 마취 전 사용!!
• Reflux를 방지하기 위해
  • Metoclopramide : IV, 위 배출 촉진(stimulates gastric emptying)
  • Cisapride : only PO, 효과는 더 좋으나 구토 가능성 있는 환자에게 경구제 사용 어려움, 만성 환자에서 사용.
• 손상된 식도를 보호하기 위해
  • Sucralfate suspension : 식도 코팅
• 염증 억제, 흉터 방지 위해 Corticosteroids
  • (dogs) 꾸준하게 쓰면 당뇨도 올 순 있지만 위장관염이 가장 급성으로 옴.
  • (cats) NSAIDs 쓰면 위장관 염증 가능성이 높음, 스테로이드는 비교적 안전. prevent cicatrix → 식도에 약이 걸려 cicatrix(반흔, 흉터) 생기면 식도협착이 생길 수 있는데, 이를 방지.
• Antibiotics (식도염 유발 항생제 말고)
• Gastrostomy feeding tube
• 식도 탈장의 surgical repair

Prognosis

• 식도염의 정도에 따라 다른데, 최대한 빨리 교정해야 예후가 좋음
• Early aggressive therapy

김내2(A) - 1.9 Hiatal Hernia (식도열공 탈장)

Etiology

• 선천적인 횡격막 결손. Sharpei에서 많이 발생함.
• Stomach prolapse : 흉강과 복강을 나누는 작은 틈새를 통해 복강 장기가 흉강으로 빠짐. 특히 위의 가장 앞부분인 분문부(cardia)가 잘 빠짐. ⇒ Gastroesophageal reflux

Clinical features

• Asymptomatic
• Regurgitation (primary sign) : 위염, 구토보다 토출로 먼저 나타남

Diagnosis

• Plain radiographs : X-ray로 쉽게 진단 가능.
• Positive-contrast esophagography
  • Sliding type - 복압에 따라 흉강으로 나왔다 복강에 들어갔다 왔다갔다 할 수 있음.
  • 복강을 누르면 확실하게 흉강으로 빠져나오지만, 조영제(barium)가 오연되기 쉬워서 조심해야.
• Endoscopy (필요시)

Treatment & Prognosis

• Surgical repair → 수술하면 예후 good

1.10 Dysautonomia (자율신경계 이상증)

너무 진단이 드물고 예후가 너무 나빠서 반드시 죽을 것. 하지만 알고 있어야.

Etiology

• 자율신경계 기능의 idiopathic loss (가설: Clostridial toxin)

Clinical features

대부분 부교감 신경 기능 저하에 따른 증상

• Megaesophagus, regurgitation 가장 흔함.
• Dysuria & 방광 확장 : 부교감 기능 저하로 배뇨가 안 되니 방광이 가득 참
  • 방광이 늘어나 있는데, 내요도괄약근은 조여져 있음. ⇒ 방광무력증.
  • 시간이 지나면 요도괄약근이 늘어나도 오줌을 싸지 못하고 뚝뚝 흘림.

방광과 관련된 자율 신경계

방광은 교감 신경, 부교감 신경, 체성 신경에 의해 조절되는데, 오줌을 싸는 것은 배뇨근과 배뇨괄약근에 의해 조절됨.

• 부교감신경의 활성화 → 배뇨근 수축, 내요도괄약근 확장.
• 교감신경의 활성화 → 배뇨근 이완, 내요도괄약근 수축.
• 체성신경 : 외요도괄약근을 조절하여 의지로 조절.

• Mydriasis(산동), PLR 반응 소실
• Dry mucous membrane : 침, 눈물 등이 억제되어 건조증 (건성 각결막염, 코 마름, 침 안 나옴)
• Poor anal tone (항문 열림)
• 체중 감소, 구토, 식욕 부진, constipation(변비, 거대결장)

Diagnosis

• 임상 증상 중요
  • Dysuria (배뇨는 하루만 못 해도 병원 가야함)
  • Dry mucous membranes(각결막염, 눈에 부종)
  • Abnormal PLR (반응 없음)
• Radiographs : multiple alimentary tracts 다 늘어나 있음. (Esophagus-stomach-small intestine)
• 확진 : 자율신경계 신경절을 biopsy → 탈신경 확인. (살아있을 때는 검사하기 어렵고, 보통 사후부검에서 진단)
• 잠정 진단 방법 : Pilocarpine test & Bethanechol test

Pilocarpine test & Bethanechol test

둘 다 부교감 신경을 촉진하는 약

pilocarpine test (안약 테스트)

• 산동 환자에서, 부교감 이상 때문인지 다른 원인 때문인지 확인.
• 신경이 기능을 잃으니 근육의 receptor들이 자극을 못 받아서 오히려 과민해짐. → 수용체에 자극이 조금만 와도 과민된 반응을 보이게 됨.
• 0.05% pilocarpine 1-2방울은 정상적으로는 반응이 없을 만큼 연한 것. (원래는 1-2% 사용)
• 하지만 반응이 있으면 탈신경에 의해 과민된 수용체가 과장된 반응을 보인 것.

bethanechol test (주사제 테스트)

• 방광이 확장되고 배뇨를 못 하는 개에서, 부교감 이상으로 방광이 수축되지 못해서 오줌을 안 싸는 건지 확인.
• Bethanechol urinate 0.04mg/kg SC (원래 쓰는 것보다 1/10 수준) → 맞다면 바로 오줌을 싼다.
• 이 역시 탈신경에 의해 과민된 수용체가 과장된 반응을 보인 것으로 판단.

Treatment & Prognosis

• Bethanechol (저농도) : 배뇨를 돕기 위해 (urinary evacuation)
• Gastric prokinetics : 구토를 줄여주기 위해 (lessen vomiting)
• Antibiotics : 오연성 폐렴의 예방을 위해 (prevent aspiration pneumonia)
• Prognosis ; grim. 대증 치료에 불과할 뿐, 거의 다 죽음.

1.11 Vascular ring anomalies (VRA)

Etiology

• Congenital defects : 개에서 많이 발생하는 선천적 기형. (rare in cats)
• Aortic arch가 태어날 때부터 잔존 → 식도가 낄 수 있음(trapping in a ring of tissue)
  • most common - PRAA (Persistent right aortic arch)

Clinical Features

• Regurgitation (토출) : 건사료를 먹이면 30분 이내에 소화 안 된 토를 함.
• Coughing, dyspnea (aspiration pneumonia) : 어린 강아지들, 계속 먹고 기침하고 하다가 오연성 폐렴
• 유동식을 먹는 어릴 때는 증상이 없다가, 고형 식이로 바꾸면서 처음 증상 발생
• 대증치료로 항구토제를 먹이고 하다가 진단이 지연될 수 있다,,

Diagnosis

• Contrast esophagography : 조영 촬영으로 확진
  • 심장 앞쪽 식도가 확장 / 심장 뒤쪽은 정상
• Endoscopy : 잘 안 함 (심장의 base 근처에서 extramural esophageal narrowing..)

Treatment & Prognosis

• anomalous vessel의 수술적 제거
• 수술 후에는 죽을 먹인다 (식도염 주의)
• 수술하면 예후는 상당히 좋음. (improve dramatically)
  • 간혹 영구적인 위, 식도 점막의 손상이 남기도 함 (concomitant weakness) → 식도 앞쪽이 계속해서 거대식도증으로 남을 수도 있음