무외2(B) - 2. Wound Management

목차

• Module 1 : Introduction & Basic Principles
  • Fundamentals of Wound Management
  • Surgical Anatomy
  • Wound Healing Process
  • Factors
• Module 2 : Initial Wound Management and Debridement
  • Wound Classification & Management
  • Wound Lavage
  • Wound Debridement
• Module 3 : Adjunctive Wound Treatments and Surgical Closure
  • Antibiotics & Topical Antimicrobials
  • Surgical Closure
  • Wound Drainage
• Module 4 : Bandaging and Postoperative Care
  • Bandaging Principles and Materials
  • Bandage layers
  • Bandaging Techniques
  • Postoperative Care and Assessment

Module 1 : Introduction & Basic Principles

Fundamentals of Wound Management

• 상처 관리의 기본 원칙
  • 상처를 임시로 덮어(temporarily covering) 추가 손상과 오염을 방지
  • 상처 주변 부위 clipping 및 무균 준비
  • 죽은 조직 및 이물질 제거(변연절제)
  • 상처 세척(lavaging), 배액(drainage)
  • 적절한 상처 봉합

Surgical Anatomy

• Epidermis : 혈관이 없음. 얇음. 보호 기능을 하는 맨 바깥 층.
• Dermis : 표피 아래, 두껍고 혈관이 풍부. 표피에 영양 공급.
  • collagenous, reticular, and elastic fibers, fibroblasts, macrophages, plasma cells, mast cells, blood and lymph vessels, nerves, hair follicles, glands, ducts, and smooth muscle fibers
• Subcutis (Hypodermis) : 진피 아래에 위치.
• 사람과의 차이 : musculocutaneous vessel이 없음.
  • 대신 Direct cutaneous vessel을 통해 피부에 직접적으로 혈관 공급됨.
  • subdermal, cutaneous, subpapillary plexus
• Subdermal plexus : 피부 생존에 중요. panniculus muscle (e.g. cutaneous trunci muscle)의 깊은층과 얕은층에 모두 존재 → 근육 아래로 박리해야 함.

Wound Healing Process

[1] Repair phase

1. Granulation tissue formation (육아조직 형성) : 상처 가장자리에서 0.4-1mm/day씩 형성됨.
   • 결손을 채우고, 감염을 막으며, epithelial migration의 표면을 제공.
   • 건강한 육아조직은 붉고 혈관이 풍부 / 비정상적인 육아조직은 희고 섬유질이 많고 혈관이 적음
     
   • 상처가 깊으면 아래쪽부터 granulation tissue가 채워지며 올라옴.
2. Epithelialization (상피화) : 상피세포의 이동(mobilization & migration), 증식(proliferation), 분화(differentiation)
   • sutured wounds : 거의 즉시(24-48시간 내) 시작됨.
   • open wounds : granulation bed가 충분히 형성되면(4-5일 후) 시작됨.
   • 딱지(건조된 혈전 or 삼출물) 아래로 migration하며 collagenase 생성 → 상처 표면이 덮이면 contact inhibtion에 의해 세포 이동 멈춤.
   • 새로 형성된 상피는 시간이 지나면서 두꺼워짐.
   • 에너지와 산소에 의존, 무산소 상태에서는 일어나지 않음. 습윤한 환경이 상피화를 촉진함.
3. Wound contraction (상처 수축) : Fibroblast가 콜라겐을 재배열하고, myofibroblast가 수축하면서 상처 크기를 줄임.
   • 위 두 과정과 동시에 일어나지만, 상피화와 독립적으로 진행됨.
   • 피부(full-thickness skin)의 가장자리를 안쪽으로 당겨 상처를 작게 만듦.
   • 수축 중단 : 상처 가장자리가 만나거나, tension이 과도하거나, myofibroblast가 충분하지 않으면.
   • 수축 제한 또는억제 : 상처 주변 피부가 고정되었거나, 탄성이 없거나, 긴장되어 있을 때 / antiinflammatory steroid나 smooth muscle relaxants에 의해

[2] Maturation phase

• Collagen fiber가 재배열되고, crosslinking이 증가하며 상처의 강도(wound strength)가 증가함.
• 상처 발생 17-20일 후쯤 시작되어 수년간 지속될 수도 있음.
• 기능적으로 배열된 섬유는 두꺼워지고, 비기능적으로 배열된 섬유는 효소에 의해 분해됨.
• 처음 3주 동안 상처는 최종 강도의 20% 정도 회복됨. 궁극적으로 조직 강도의 80% 정도까지만 회복될 수 있음.
• 시간이 지나면서 흉터는 창백해지고, 평평해지고, 세포 수가 줄고, 부드러워짐.

* Moist Wound healing

• 상처 치유를 위해 moist 환경을 유지하는 것이 좋음.
  • debridement, granulation, epithelialization을 촉진함.
  • 감염을 저지하고, 통증과 가려움을 낮추며, 조직의 건조(desiccation)을 방지하고, 흉터 형성을 낮춤.
• Wound fluid는 WBC, cytokines, growth factors를 포함 → 상처 복구를 촉진함.
• 단점으로는 세균 집락, 모낭염, 상처 가장자리의 maceration(피부의 breaking down)

Factors

• 상처 치유에 영향을 미치는 요인
  • 숙주 요인:
    • 고령, 영양실조, 간질환, 쿠싱증후군, 당뇨, 요독증, 비만 등은 치유를 지연.
    • 고양이의 상처 치유는 개보다 느림.
  • 상처 특성:
    • 이물질, 봉합사, 소독제 노출, 감염, 세균 독소/염증/삼출물 → 치유 지연
    • 따뜻한 온도와 습윤 → 치유 촉진
    • Sharp한 물체에 의한 상처는 더 빨리 나음
  • 혈액 공급: 혈액 공급은 치유에 필수적
    • 외상, 꽉 조인 붕대, 움직임 등 혈액 공급이 저하되면 치유 느려짐
    • 산소가 충분해야(20mmHg pO₂) 콜라겐 합성이 원활
    • 고압산소치료(HBOT, Hyperbaric oxytgen therapy)가 도움됨
    • 사강에 fluid가 축적되면 저산소 상태를 유발해 세포 이동을 억제
  • 성장인자 및 기질: 성장인자는 세포의 recuitment & proliferation에 관여

Module 2 : Initial Wound Management and Debridement

Wound Classification & Management

[ Wound Classification ]

• Contamination(오염) vs. Infection(감염)
  • 처음에는 contaminated 상태
  • 세균 수가 10⁵ CFU/g tissue 를 넘으면 infected
  • 감염으로 진행되지 않으려면 손상 후 6-8시간 이내가 golden period임.
  • 감염된 상처는 두껍고 점성이 높은(viscous) 삼출물을 분비.

상처 유형

• Abrasions (찰과상) : 마찰로 인한 표피의 표면적 손상
• Lacerations (열상) : 피부와 하부 조직이 불규칙하게 찢어진 상처
• Avulsion wounds (박리상) : 조직이 부착부에서 뜯겨져 skin flap 형성
  • 사지의 광범위한 피부 손실은 degloving injury(탈피상)이라고 함
• Penetrating/Puncture wounds (관통상/자상) : 날카로운 물체에 의해 조직이 손상됨. 손상 정도는 물체 특성에 따라 다름
• Crush injuries (압궤상) : 다양한 상처 유형이 혼합되어 있으며, 광범위한 손상과 타박상을 동반
• Burns (화상) : 열 또는 화학물질에 의한 부분 또는 전층 손상

[Initial Assessment and Preparation]

• 상처는 손상 직후 즉시 덮어 추가 오염과 출혈을 방지
• Life-threatening injury 우선, 동물의 상태 먼저 안정화
• 붕대를 제거해 상처를 평가 및 분류
• 초기 검사와 처치를 위해 진정 또는 마취가 필요
• open, contaminated wound → surgically clean wounds로 전환하는 것이 목표
  • Aseptic, gentle handling, hemostasis 필수
• 심하게 오염되거나 감염된 상처는 초기 검사 후 배양 실시
• 상처 주변을 넓게 털을 깎고 준비 (clip and prep widely)
  • 멸균 윤활제 또는 식염수에 적신 스펀지를 사용해 상처를 머리카락과 세정제로부터 보호
• 노출된 조직에는 소독제 세정제를 사용하지 않음
  • 자극, 독성, 통증을 유발하고 감염을 악화. 알코올은 온전한 피부에만 사용함.

Wound Lavage

Wound Lavage (상처 세척)

상처 세척이 가장 중요하다!

• 세척을 통해 세균 수를 mechanical하게 줄이고, debris를 제거함
  • 초기 관리로 거친 오염물(gross contaminants) 제거 & 충분한 세척(coupious lavage) 증요!
• 따뜻한 balanced solution이나 멸균 식염수(sterile saline)이 좋음.
  • 처음엔 수돗물(tap water)을 사용해도 되지만, 약간의 저삼투성 손상을 유발(hypotonic damage)
• Noncytotoxic한 세정제는 ebris를 느슨하게 하는 계면활성제 역할을 해서 세척 과정을 도움
• Antiseptics, antibiotics 사용 → 조직 손상을 유발하고, 이미 진행된 감염에는 크게 효과 x..
• Tris-EDTA 첨가 → 그람음성균 용해, 항생제와 시너지 효과
• 스펀지로 문지르면 조직 손상 유발, 문지르는 것보다 세척하는 게 좋음.
• 고압 세척(high-pressure lavage)은 세균 제거에 효과적 (조직 손상 없이 효과 : 7-8 psi)
  • 35ml 또는 60ml 주사기에 18게이지 바늘을 사용하여 충분한 압력 형성
  • 압력이 더 높으면 (70psi) 더효과적이지만, debris가 조직 내로 들어가게 할 수 있음.
  • Bulb syringes나 구멍이 뚤린 fluid 병 → 충분한 압력 X

Wound Debridement

Debridement는 죽은 조직(devitalized tissue), 이물질, 미생물 제거하는 것!

• Surgical debridement: 죽은 조직을 층별로 절제
  • 정상 조직을 조금 포함해서 제거함
  • 근육은 출혈과 수축이 있을 때까지 절제, 단 광범위한 피하조직 절제는 피할 것 (특히 고양이에서)
  • 오염된 지방은 충분히 절제하되, cutaneous vessel을 보존
  • 가능하다면 전체 상처를 일괄 절제해도 됨
  • Electrosurgery, CO₂ laser : debridement와 동시에 지혈 (경계 확인이 어려우므로 처음부터 쓰는 것은 지양)
• Autolytic debridement: 습윤한 환경에서 내인성(endogenous) 효소가 죽은 조직을 용해
  • 죽은 조직에 대해 매우 선택적이고 통증이 적으나, 느림.
  • Hydrophilic, occlusive, semiocclusive 붕대 사용
• Bandage (Mechanical) debridement : wet-to-dry 또는 dry-to-dry 붕대가 상처에 달라붙어, 표층과 함께 제거됨
  • 초기 단계나 감염된 상처에 효과적이나, 통증이 심하고 건강한 조직도 비선택적으로 손상시킬 수 있음
  • wet-to-dry 붕대 : 경제적, 초기 치료에 효과적. 피부랑 닿는 부분이 dry.
• Enzymatic debridement: 보조적으로 사용, 마취 위험이 높거나 수술이 조직 손상을 유발할 때 유용
  • 괴사 조직만 분해하는 제제 사용
  • 느리고 비쌈, 국소 자극이 발생할 수 있음
• Biosurgical debridement: sterile greenbottle fly larvae 사용
  • 구더기가 단백질 분해 효소를 분비해 괴사 조직을 먹고, 상처를 소독하며, 육아조직 형성을 촉진함
  • 괴사, 감염, 만성 상처에 가장 적합

Module 3 : Adjunctive Wound Treatments and Surgical Closure

Antibiotics & Topical Antimicrobials

• 오염이 거의 없는 상처(6-8시간 이내)에서는 필요하지 않고,
• 심하게 오염되었거나, crushed, 감염된 상처, 6-8시간 이상 된 상처에서는 도움 됨.
• 항생제를 사용하기 전 반드시 배양 + 감수성 검사 ⇒ 결과에 따라 항생제 선택
  • 배양 결과 기다리는 동안에는 광범위 항생제 사용
• Bacteremia 위험이 높을 때 → 전신 항생제 사용
• Open wounds → 전신보다 국소(topical) 항생제/항균제
• 심하게 contaminated → systemic & topical 병용

Surgical Closure

• 기본 원칙 : 무균, 부드럽게, 혈관 보존하고, 괴사 조직 제거하고, 지혈 유지하고, tension을 주지 않고 해부학적으로 조직을 잘 맞추어 봉합, 사강 제거, 적절한 봉합 재료/이식물 사용

Primary wound closure: immediately
- 외상 후 6-8시간 이내의 상처에 대해 - 오염/외상/손실이 최소한으로 존재하고, 상처가 깨끗/debrided, 지혈이 잘 되고, 사강이나 tension이 없어야 적용 가능. - 분변, 타액, 고름, 흙으로 오염된 상처는 피한다.
Delayed primary closure : after 1-3 days
- 약간(mildly) 오염되거나 손상되어 cleansing/debridement가 필요한 상처나, - 6-8시간 이상 경과한 상처에 대해 적용. - 먼저 lavage/debridement 시행 → 3-5일간 open wound로 관리 → 깨끗한 상태에서 봉합.
Secondary intention : 개방 상태로 치유 (수축&상피화)
- 조직 손실, 오염이나 감염이 상당하거나, 6-8시간 이상 경과한 상처. - 먼저 lavaged, explored, debrided, bandaged → 수축과 상피화로 치유 진행 - 비용이 적고, 수축이 잘 되면 정상 피부로 회복할 수 있음 - 단점은 contracture, incomplete healing, fragile scars
Secondary closure : 육아조직 형성 후
- 손상 후 3-5일 지난 뒤, 건강한 granulation bed가 형성된 이후 시행. - 수축/상피화로 충분하지 않을 때 적용. - 육아조직과 피부 가장자리를 절제 후 봉합하거나 / granulation surface를 제거한 뒤 그 위로 edge들을 붙여 봉합.

• Sutures(봉합사): 이물질로 작용해 감염 위험을 높일 수 있으므로, 가능한 한 작고 적은 수의 봉합사를 사용
• Staples(스테이플): 봉합사보다 시술 시간이 짧으나, 가장자리 정렬이 어렵고 고정력이 떨어짐. 감염/염증도 더 많이 발생.

Wound Drainage

• 사강(dead space)는 체액 축적을 유발해 세균 증식 위험을 높임.

  • layerd closure, suture obliteration(봉합사로 공간 채우기), 압박 붕대, 배액으로 제거.

• Drains(배액관) : 혈액, 농, 삼출액 등 유해한 fluid를 배출하고 사강을 제거함.

  • bite wounds, lacerations, avulsions, 유선 절제(mastectomies), 혈종(seromas), 농양 등에서 적용
  • flap/graft가 밀착하여 유지되는 데도 도움.

• Types

  • Passive drains : 중력에 의존, subcutaneous 공간에 사용됨. 주 절개선에서 멀리, 중력 방향으로 배출. 붕대로 덮어야 함.
  • Active drains : 진공을 이용해 배출, 감염 위험을 줄임. 깊은 상처나 grafting 이후로 유용. 음압을 연속적으로/간헐적으로 걸어줌.
    • Closure active drains가 선호됨.
    • 나비침과 tube/syringe를 이용해 간단한 drain을 만들 수 있음.
      

• 직경이 작고, 배출구(exit holes)가 최대한 적은 게 좋음.

• 배액관도 결국 이물이고, 계속 drainage 시키므로 → 삼출액이 적어지고 혈청성으로 나타나면 제거.

• 단점 : 역행성으로 감염 경로가 될 수 있음, 조직 저항성 저하, graft의 밀착 방해.

• Negative-pressure wound therapy (음압 상처 치료, NPWT) : open-cell foam과 음압(125 mmHg)을 이용한 대체 배액법.
  

  • 탈피 조직(degloved tissue)의 재부착이나 다양한 상처의 치유에 효과적
  • 혈류 증가, 부종 감소, 육아조직 형성 촉진, 세균 감소, 피판 생존율 증가
  • 합병증으로는 통증, 피부염, 과도한 육아조직, 건조(desiccation) 등
  • 기존 드레싱보다 치유 속도가 빠름

Module 4 : Bandaging and Postoperative Care

Bandaging Principles and Materials

• 적절한 폭의 재료
• 다공성(porous) → 산소와 수분 교환 허용
• 붕대는 50%씩 겹치도록
• 부종, 차가움, 불편감이 있는지 관찰

Bandage layers

Layers
Contact (Primary) layer	상처 표면에 닿음. debridement나 약물 전달, 삼출액 전달, 밀봉 역할. - Adherent : Mechanical debridement에 사용됨. (wet-to-dry 또는 dry-to-dry) - Nonadherent : 상처에 달라붙지 않음. 습윤 치료와 상피화 촉진, drainage 촉진. 　- Semiocclusive (공기/삼출물 교환 허용, 가장 흔하게 사용됨) 　- Occlusive (불투과성, 삼출물이 적은 상처에 사용)
Intermediate (Secondary) layer	흡수성, 삼출액 저장/제거. 충분히 두꺼워야 함. 혈류는 방해하지 않되 사강 제거할 만한 압력. - Cotton, combine roll, cast padding.
Outer (Tertiary) layer	다른 층 고정, 오염 방지. - Roll gauze, surgical adhesive tape.

Bandaging Techniques

Techniques
General	부드럽게 층 겹치면서 감기. 탄력붕대를 지나치게 늘리지 않기. 발가락 잘 모니터링하기.
Tie-over bandages	standard하게 적용하기 어려운 곳 - 어깨, 겨드랑이, 회음부 등. 상처 주변 피부에 봉합사를 걸어 붕대 층을 고정함.
Stabilizing bandages	고정용, 운반 시 사용.
Postoperative or closed wound bandages	절개선에 비점착성 흡수성 드레싱을 하거나, 배액관에 거즈 장착. 체액 ㅐ흡수, 절개선 지지, 사강 압박.
Pressure bandages	경미한 출혈이나 부종, 과도한 육아조직을 조절. 혈류/신경 기능 저하하지 않도록 주의.
Pressure relief bandages	뼈 돌출 부위에 압박 방지. 도넛 모양 padding이나 foam으로 상처 주변의 압력을 분산.
흉부 및 복부 bandage	단단하지만 조이지 않게, 넓은 패딩/거즈 사용
사지(Extremities) bandage	발에 stirrup tape를 부착하고 발가락 사이 솜 삽입. cast padding을 발에서 시작해 겹쳐 갑기. 발가락 2개(3-4번째)는 노출. 탄력 붕대로 고정, stirrup 부착, 외부 탄력 붕대 부착. 발가락에는 foam pad/doughnouts로 압박 완화.
Spica-type bandage	다리에서 가슴/복부로 확장해 어깨/엉덩이 고정. Crisscross pattern 적용.
Paw bandage	사지와 비슷하나 cast padding을 발 끝까지 감음.

Postoperative Care and Assessment

• Wound type에 최적화 / 감염, tension, 체액 축적 자주 몬털ㅇ.
• 감염된 수술 상처는 봉합 제거 후 open wound로 관리, 적절한 붕대와 감수성에 맞는 항생제 사용. 감염 해결 후 재봉합.
• 봉합사는 7-14일 후 제거(상처 강도는 20-30% 정도) : 장기간 유지 시 흉터/감염 위험 증가.