남내1(B) - 05. PRCA

Uncommon Immune-Mediated Disease 2) Pure Red Cell Aplasia

1. Etiology

• ==Erythroid precursors이 아예 없거나, 두드러지게 감소하여 나타나는 심각한 nongernerative anemia==
• Spherocytes가 보이거나, Coombs test 양성일 수도 있다. (대부분의 Coombs test는 음성)
• IMHA의 큰 범주 안에 PRCA가 있다고 여겨지고 있다.

일반적인 IMHA와 구분되는 점

• 비재생성 IMHA : maturation arrest가 나타남 - rubricyte나 metarubricyte level에서 멈춰 있음.
• PRCA : 어느 단계에서부턴가 전부 없음. Erythroid precursor가 거의 아예 없어지는 것이 특징!

Fig. IMHA의 범주에 대한 경향성

• Classical IMHA : 재생성, spherocytes, Coombs 양성, 황달 등
• NRIMA/PIMA (비재생성 IMHA/precursor 상태에서 IMHA) : 비재생성, maturation arrest, myelofibrosis가 조금 더 흔함, 다른 세포에 영향 존재
• PRCA : 비재생성, myelofibrosis 덜 흔함, Erythroid precursor가 거의 없음, 다른 세포에 영향 거의 없음

Fig. 재생성/비재생성 빈혈의 감별 진단

재생성 or 비재생성

비재생성이라면

• Erythroid precursor에 대한 항체의 친화력(affinity)가 병의 심각도를 결정한다.
• Secondary causes
  • Dogs
    (1) 신장 기능이 떨어져 Epo 활성 감소 → 재조합 human EPO를 반복 주사하다가 면역 반응이 발생
    (2) Parvovirus infection → 개의 적혈구에 영향을 미침
  • Cats : Feline leukemia virus subtype C (고양이에서도 속발성으로 나타날 수 있음)
• Dogs with PRCA : IMHA와 비슷한 증상
• Cats with primary PRCA: 개보다 더 어린 나이에서 나타난다. (8개월~3년령)
• 심각하고 비재생성인 빈혈을 나타내나, 다른 검사 수치에서 거의 이상을 나타내지 않는다. (platelet count, leukogram, biochemical panel, urinalysis 등 / 말초 용혈이나 염증 소견도 없음)
• 종종 적은 수의 spherocytes도 나타난다.
• Coombs tests는 대부분 음성이나, 양성일 수도 있다.
• Diagnosis : bone marrow aspirate & core biopsy
  • Erythroid precursor 없거나 rare
  • M:E ratio가 높음 (>99:1)
  • 심한 myelofibrosis는 드물다.

2. Treatment

• IMHA와 유사하나, PDS + 보조 면역억제제를 사용했던 IMHA와 달리 PRCA에서는 PDS 단독 치료에 대한 반응이 좋은 편.
• 보통 PDS 단독 치료 → 종종 반응 안 좋을 때 병용 약물 이용.
• Adjunctive immunosuppressive : azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate 를 사용할 때도 있음.
• 치료는 2-6개월 소요되고, 증상 진행이 느리듯 개선 반응도 느리다.
  • 약물이 듣지 않는 건지, 골수가 치료에 반응하기까지 시간이 더 필요한지 판단을 요구함.
• ==골수 검사==가 필요하지만, 현실적으로 쉽게 하지는 못함 : 원칙적으로 약물 변경하려고 할 때 골수 검사를 시행해야 한다. 2개월 이상 개선이 없으면 골수 검사가 권장된다.
• 항응고제(anticoagulant)는 지시되지 않음 : PRCA에서는 IMHA에서와 달리 TE(혈전색전증) 위험 증가나 systemic inflammation은 나타나지 않는다.
• 예후
  • Dogs : mortality <20%, IMHA보다는 예후가 좋다. 치료 비용이 높아 안락사되는 경우가 많다 😿
  • Cats : 개랑 비슷하지만, 조금 더 반응이 빠르고(1.5~5주), 재발 가능성도 좀 더 높다.
    • Azathioprine 고양이에서 금지 → 보조 면역억제제로 cyclophosphamide와 cyclosporine 사용한다!