남내1(B) - 09. Polyarthritis (IMPA)

Common Immune-Mediated Disease 6) Polyarthritis

약 3번째 정도로 많이 등장.

1. Etiology

• 두 군데 이상의 관절에서 만성적인 활막염 (chronic synovial inflammation) 나타나고,
• 감염체에 의한 것이 아니기 때문에 joint fluid(활액)에서 감염체가 분리되지 않고,
• 면역 억제 치료에도 좋은 반응이 있다.

⇒ idiopathic한 관절염으로 진단 (세균에 의한 secondary가 아니라)

• Type Ⅲ immune complex hypersensitivity에 해당.
  • 면역 복합체가 관절 활막(synovial memb.)에 침착
    → 국소적인 염증 발생, 여러 proteolytic enzymes & cytokines 분비
    → 연골의 degeneration (관절의 변성을 유발)
• Rheumatoid arthritis : Type Ⅲ + Ⅳ hypersensitivity
  • delayed type(type Ⅳ, 지연형)으로 perivascular infiltration 유발, 활막에 mononuclear cells 침착하여 pannus 병변을 나타냄.
  • 면역복합체뿐만 아니라 T cell이나 cytokine에 의해서도 증상 나타날 수 있음.
  • 한 쪽 관절에 염증이 생겼다가, cytokine들이 타고 가서 다른 곳에서도 다발성 염증을 일으킬 수 있음.

Primary or secondary

• Secondary : 기저 원인 존재
  • 염증, 종양, 감염 질환 때문에 일어난 관절염 (VS. 감염체 때문에 면역 복합체가 침착되어 일어난 관절염이면 IMP)
  • Anaplasma spp., Ehrlichia spp., B. burgdorferi 등 → 그런데 안 보일 수도, 배양 안 될 수도 있음.
  • Live calicivirus vaccine : 고양이에서 일시적인 다발성 관절염.
• Primary : 기저질환 없음, 단지 면역성
  • 때떄로 기저 원인이 확인되지 않아서 원발성으로 진단하기도 함.

Forms of Polyarthritis Recognized in Dogs and Cats

Syndrome
⏺️ Nonerosive
Idiopathic noneroseve	잘 전이되는 carpal & tarsal joint 주로 개에서 나타남.
- Breed-specific	Akitas, Weimaraners, Newfoundlands (군견, 국내에 별로 X) - 심각
Secondary nonerosive (= Reactive)	기저 원인 존재 (GI 질환, 만성 염증, 종양, 감염)
Familial Shar-Pei fever	고열 반복, 관절 주변 부종, amyloid 침착. 샤페이에서 특이적인 유전병, 예후 더 불량.
Lymphoplasmacytic synovitis
SLE (Systemic lupus erythrematosus)	두 개 이상의 장기에서 다발성으로 면역 매개, 다발성 관절염도 가능. German sheperd.
⏺️ Erosive
Rheumatoid arthritis	Erosive (부식, 침식성) 병변이 특징, 가장 심각. 초기 증상은 non-erosive, 점점 luxation, deformity 등 증상 심해짐. 극단적으로 관절 못 쓰는 경우도 있음. 예후 불량. small & toy breeds에서 호발.
Erosive polyarthritis of Greyhounds	Greyhounds에서 부식성 병변 가능, 예후 불량.

2. Clinical Features

임상 증상은 주로 비특이적, 전신 증상이 많다. 강아지와 고양이 유사.

Dogs	Cats
- Palpable joint swelling - Distention of joint capsule - Shifting leg lameness - Unwillingness to rise - Hesitant or “walking on eggshells” gait - Joint pain - Fever, Anorexia, Lethargy - Cervical pain	- Palpable joint swelling - Distention of joint capsule - Joint pain - Fever, Anorexia, Lethargy - Generalized hyperesthesia - Decreased activity/hiding

• “2개 이상의 관절 활막에서 나타나는 nonseptic 염증”이 가장 hallmark.
• 주된 초기 증상 : fever, anorexia, lethargy를 포함한 전신 증상
• 초반에는 당연히 신경 질환부터 의심하지만 → 신경계 검사 정상이면 IMPA를 의심해보자.
• joint pain, swelling이 나타나지 않고 아직 열만 날 때 (+CRP만 높을 때),
  • 개에서 ‘unexplained fever’ 의 가장 흔한 원인 중 하나가 IMPA.
• Joint pain으로 인한 cervial pain (경추 통증)도 가능 → 신경 결손이 없는 경추 통증을 보이면 고려할 것)
• Polyarthritis의 erosive forms는 덜 흔하지만, 심각하고 비가역적인 보행 장애를 일으킨다.
• Cats : (드물지만, calicivirus 등에 의해 나타날 수 있음)
  • 감각 과민, 핸들링 거부, 활력 감소, 잡히지 않고 어딘가 숨어 있음. (주로 비특이적 소견)

3. Diagnosis

1. 관절낭, 관절막에서 nonseptic inflammation 확인

• 관절낭 천자 : Synovial fluid 평가 (관절낭 천자, Joint tap) →
  • 최소 3개, 이상적으로는 4개의 관절에서 활액을 뽑는다. (통증이 심해 전신마취)
  • 더 먼쪽의 관절 이용: carpus, tarsus, stifle이 주로 영향권. (distal ⇒ 투명도가 떨어지고 viscosity(점도) 감소, volume 증가)
  • 정상적인 활액은 물 같으나, 관절염이 있을 때 joint fluid는 투명도가 떨어지고, 점성이 증가하고, volume도 증가한다,
• Cytology : 탐식 소견 없이, neutrophilic, lymophocytic inflammation
• Bacterial culture : 감염 배제를 위해 (특히 이전에 항생제를 먹었을 때)

2. 기저 질환 파악, primary or secondary 진단

• CBC, biochemistry profile, urinalysis, urine culture
• 흉복부 초음파, 엑스레이 (Thoracic radiographs, abdominal ultrasound)
• SNAP 4DX Plus : Ehrlichia canis, Anaplasma phagocytophilum, Anaplasma platys, E. ewingii, E. chaffeensis, B. burgdorferi
  • Polyarthritis는 Ehrlichiosis나 Anaplasmosis의 acute form일 수 있다.
  • Acute form에서는 키트 검사 음성이 나올 수 있는데, 증상이 명확하면 그래도 치료 진행. 회복기에 뒤늦게 양성이 뜰 수도 있음.
• 필요 시 혈액 배양
• Radiographs of joints : 류마티스 관절 의심된다면 실시. 관절 파괴의 소견을 보기 좋음.
• RF(Rheumatoid factor) : 류마티스 관절염 진단
• ANA test (Antinuclear antibody titer) : SLE 검사 (위양성/위음성 가능)
• CRP (C-reactive protein) : 염증의 broad marker. CRP 증가로 어떤 병을 진단할 순 없다. 하지만 IMP의 경우 CRP 수치가 항상 높고, 치료 과정에서 CRP의 serious한 감소와, 예후를 예측할 수 있는 효과가 있다. ⇒ 반복적인 관절 천자를 대신할 수 있는 비침습적 tool.

Fig. Joint pain 있는 개의 진단 알고리즘

Treatment

Secondary

• Initial : PDS or NSAIDs (같이 처방하지는 않는다.)
  • Doxycycline (항생제) 같이 처방
• SLE와 같이 발생하거나, 종특이적인 경우(예후 안 좋으니까), 부식성의 Rheumatoid arthritis: 조금 더 공격적이고 적극적인 치료가 필요함.
• Gluticorticoid therapy
• Cyclosporine, leflunomide 단독 치료 : PDS 먹을 때와 비교해서 치료 효과는 비슷하나, 치료 기간이 늘어남.
  • Leflunomide는 사람에서 관절염 치료에 특화. 그래서 개에서도 IMP 아닌 다른 질병에서 우선적으로 고려하지 X.
• 치료 반응 확인 : 임상 증상, 활액 검사

Primary 치료 순서

• PDS : 2mg/kg q12h PO, 3-4 days (초기에 고용량으로 주다가, 며칠 뒤 절반 감량)
• 임상 증상이 해결되었으면 절반씩 줄이면서 감량해도 됨.
  • 1 mg/kg q24h × 4 weeks → 1 mg/kg q48h ×4 weeks → 0.5 mg/kg q48h ×4 weeks → 0.25 mg/kg q48h ×8 weeks (천천히 줄이는)
• 남아있으면, azathioprine
• Methotrexate : 고양이에서 Leflunomide+Methotrexate 합제에 대한 프로토콜이 있음.

Prognosis

• Nonerosive form : 예후가 좋은 편.
  • 치사율 <20%
  • 재발이 흔하다. lifelong hhterapy가 필요한 경우도 있다.
• 다른 질병과 같이 걸리면 예후가 더 불량하다.
  • SLE : 예후 불량. 재발 흔하고, 장기~평생 치료 필요. 다른 질병의 재발 과정에서 관절염 동반될 수 있음.
  • Breed-specific polyarthritis syndrome :
  • Canine rheumatoid-like polyarthritis
    • 관절 손상이 심각해지기 전에 치료 시작하면 좋은 결과 있을 수도.
    • but 보통 치료 시작 시점이 늦어 예후가 좋지 않음.
    • 개선을 위해 synovectomy, arthroplasty, joint replacemet, arthrodesis 등