박내1(B) - 심장 질환

1. Introuction

판막의 종류 4가지

• 2 Artrioventricular valves : 방실판 (심방과 심실 사이)
  • Mitral valves (이첨판/승모판)
  • Tricuspid valves (삼첨판)
• 2 semilunar valves : 반월판
  • Aortic valve (대동맥판)
  • Pulmonary valve (폐동맥판)

방사선 사진

• RV와 RA 사이 : 삼첨판(tricuspid valve)
• LV와 LA 사이 : 이첨판(mitral valve)
  • posterior valve < anterior valve (더 길다)
  • 활 모양으로 열렸다 닫히며 심방 → 심실로 혈액을 내보냄.

2. Overview

청진 시 들리는 소리

퇴행성 질병이 일어난다. 나이가 들수록 많이 생김.

• 정상 심음은 ‘Rub-dub’ (Rub이 큰 소리-쿵, dub이 작은 소리, 덕) : S1과 S2로 구분한다.
  • S1 (1음) : 이첨판과 삼첨판이 동시에 닫힐 때 나는 소리. (lub; 쿵)
  • S2 (2음) : Aortic valve, pulmonary valve가 동시에 닫힐 때 나는 작은 소리. (dub; 덕)
• 정상적으로 되지 않을 때 ‘부정맥(Arrhythmia)’ 이라고 한다.
• 청진(Auscultation)으로 알 수 있다.
  • 청진으로 심장의 구조적 이상과 기능적 이상을 90% 이상 찾아낼 수 있다.

• 대부분 valvular disease에 의해 일어난다.
• 나이가 들면 valve degeneration → 혈액이 역류나 내보내는 데 이상 → 혈액 역류(regurgitation)
• 심장의 우측보다 좌측 valve에서 질병이 더 자주 발생한다. (좌:우=7:3 정도)

혈압이 낮아지면..

• [Short term] 심장 수축력 증가, HR 증가(tachycardia) → 85% 정도까지만 가능
• [Long term] RAAS 활성화 → 삼투압 증가 → 혈관 내로 물이 들어가서 volume expansion
  • Angiotensin Ⅱ가 aldosterone과 ADH를 활성화 : 물과 나트륨 재흡수
• 오히려 너무 물이 많아져서 부종, 폐출혈, 폐수종 발생

⏺️ Volume overload (=Preload)

심방과 심실의 volume이 증가함.

• Eccentric hypertrophy
• Systolic dysfunction : 시간이 지날수록 심근의 수축력이 감소함.
• MMVD, PDA (L to R), ASD

원래 혈액이 [심실에서 동맥으로] 나가야 하는데, valve 문제로 일부가 [심실에서 심방으로] 역류 → 그 뒤쪽 장기의 dilation이 나타남.

• 양쪽 valve가 다 이상하면(bivalvular disesase), 양쪽 심방에서 dilation → 심장이 계란 모양에서 valentine shape, heart shape으로 변함.
• 좌심방과 좌심실 사이 mitral valve 역류 → 좌심방 혈액량 증가 → 폐정맥 congestion → 폐도 congestion → pulmonary edema
  • 이렇게 Left sdie에 문제가 생기면 혈액이 울혈되며 pulmonary edema가 나타날 수 있는데, 이를 congestive heart failure 이라고 함

Systolic dysfunction 유발 질환들

• PDA (Patent Ductus Arteriosus): L→R
• VSD (Ventricular Septal Defect): L→R
• MVI (Mitral Valve Insufficiency)
• MVD (Mitral Valve Dysplasia)
• TVI (Tricuspid Valve Insufficiency)
• TVD (Tricuspid Valve Dysplasia)
• DCM (Dilated Cardiomyopathy): 심실 벽이 얇아지고 심장이 확장되는 형태의 심근 질환
• AR (Aortic Regurgitation): aortic valve가 안 닫히면 대동맥 혈액이 역류되어 좌심실에 volume overload 생김
• PR (Pulmonic Regurgitation): pulmonic valve에 이상이 생겨 폐동맥 혈액이 역류해 우심실 volume overload

🔼 Pressure overload (=Afterload)

• Concentric hypertrophy : 심실에서 혈관을 통해 나가지 못해, 수축력이 증가하고 심실이 두꺼워짐.
• Diastolic dysfunction
• Aortic stensis, Pulmonic stenosis, Cushing, systemic hypertension, PDA (R to L)

Concomittant

동시에 발생. 예후가 훨씬 나쁨.

• DCM, AS

3. 질환

⏺️ MMVD = MVI (Mitral valve insufficiency)

Mitral valve regurgitation, degeneration도 다 같은 말.

Mitral valve (LA-LV 사이) 판막 역류 → 좌심방 혈액량 증가 → 폐정맥 혈액량 증가 → 폐정맥 비대 → 폐도 congestion → 혈액이 혈관을 따라 밖으로 흘러나오면서 폐도 물이 참 → tachypnea, 호흡 곤란, 산소 포화도 감소

1) 1, 2기 : Moderate cardiac remodeling / 3기 : Severe remodeling

1기 (Moderate : 좌심방귀 볼록한 정도)
1) 심장 커짐 Cardiomegaly, left auricle 확장, 전허리/후허리 소실 : 심장이 부풀면서 일자형이 됨. + Sternal contact : 심장과 sternum 거리 좁아짐 2) 기관에 영향 좌심방 비대 ⇒ 기관 상승, carina를 눌러서 기침 유발 (주로 밤에 기침) : tracheal elevation, bronchial collapse, noctural cough
💊 ACE inhibitor (우선 사용!! / 초기에는 단독 사용) Angiotensin Ⅱ 차단, 혈관 수축 억제, 혈압 감소. ADH 분비 감소, RAAS 차단. - Ramipril, benazepril, captopril, enalapril 💊 Diuretics (물을 배출) - Furosemide : 물 배출. 높은 용량으로 오래 → 탈수, hypokalemia, 대사성 알칼리증 - Spironolactone : 물과 소금만 배출, 칼륨 배설 X. 저칼륨혈증 발생 시 추가.

2기 (Moderate)
기존 소견 동일하게, 1) 심장 커짐 Left auricle 확장, cranial/caudal waist 소실, Globoid heart, Cardiomegaly + Sternal contact 매우 증가 2) 기관 영향 Tracheal elevation, bronchus compression ⇒ Static collapse로 발전 3) 판막, 역류, 심잡음 판막의 thickening (glycose aminoglycan 침착) = Myxomatous degeneration = mitral valve prolapse (MVP, 판막이 뒤로 휨) ⇒ Regurgitation, systolic murmur (심잡음 6단계 중 3단계) 4) 기절 기침 증상이 심하면 syncope (산소 포화도와 혈압이 감소하면서 cardiac output이 감소했기 때문) + interstitial pattern, LA rupture 가능성, 너무 늘어나니 수축이 잘 안 되어 심방부정맥.
💊 ACEi + Diuretics 기본 💊 강심제 (혈압 상승) - Pimobendan : vasodilation까지 가능 💊 기침약 - Theophylline : 기관지확장제, PDE inhibitor.

3기 (Severe : 좌심실까지 확실히 커짐)
1) 좌심방-좌심실 경계가 사라지고 흉벽과 가까워짐 ⇒ 우심부전까지 발생. 2) Tracheal elevation도 매우 뚜렷. 3) 좌심실, 좌심방의 피가 완전히 섞여 와류가 생김 (Aliasing) 4) 기침, syncope, 폐수종까지 발생

Check

• 심장이 커질 때 (volume overload) ANP, BNP 증가함.
  • 좌심방 비대 ⇒ ANP 분비 (Atrial natriuretic peptide, 나트륨을 오줌으로 배출, RAAS 반대 작용)
  • 좌심실 비대 ⇒ BNP 분비 (Brain natriuretic peptide)
• NT-proBNP, Troponin Ⅰ이 증가하면 심장이 커졌음을 유추할 수 있음.

2) CTR 함께 나타나면

• Chordae tendineae(힘줄끈) : 판막에 연결되어 판막을 열고 닫음.
  
• 힘줄끈이 끊어지면 판막이 완전히 닫히지 않음.
• CTR = 힘줄끈 파열(Chordae tendineae rupture) ⇒ 판막이 심하게 열려 기침이 심해지고, 폐에 물이 많이 참.

MVI + CTR (CTR = chordae tendineae rupture), bivalvular
- Mitral & Tricuspid valve 모두 이상 ⇒ Lt. & Rt. atrium 모두 볼록 - Lt. auricle, LA 확장 ⇒ Trachea elevation, Caudal waist 소실, tall heart ☑️ 흉수(pleural effusion) : 우심부전 시 주로 흉수, 복수 (체순환 혈액 받아들이지X) : 우심 valve 이상 → 폐로 가는 혈액량 감소 → 우심방 비대, 혈액 정체, congestion → 전신 정맥압 상승 → pleural cavity의 모세혈관 압력 증가, 수분 누출 → 흉막강에 체액 축적 ⇒ 심장 주위 뿌옇게 물 참. 흉수 때문에 폐가 팽창하지 못해서(collapsed), 빈호흡, 호흡곤란, 산소 포화도 감소, 청색증 (*Thoracocentesis 필요) ☑️ 폐수종(pulmonary edema), 폐출혈 : 주로 좌심부전과 연관 (폐순환 혈액 받아들이지X) : 폐정맥압, 폐모세혈관압이 상승(pulmonary vein hypertension) → 물이 빠져나와 폐포 공간으로 축적. : pulmonary vein, post capillary hypertension → 압력 너무 높아져서 터지면 폐출혈 ☑️ 호흡을 잘 못해서 위에 공기가 참 (Airophagia) ☑️ Heart failure → cardiac output 감소, hypotension(동맥), 기침, 기절 등
영상학적 소견 - interstitial pattern - Cardiac sillouette (심장 주변에 물이 차서 심장이 잘 안 보임) - Scallop sign (중력에 의해 물이 아래로 가라앉아 뿌옆게 보이고, 심장이 잘 안 보임)
💊 혈관확장제 : pulmonary edema의 체액이 폐동맥, 폐정맥으로 흡수되게 함. - nitroglycerin

심부전(Heart failure)의 기준

• Heart insufficiency : 기능의 70~80%는 수행
• Heart failure = 20~30% 이하로 기능, decompensative state

3) 병이 진행되어 심장 수축력에 영향이 가면

• 이 수준이 되면 이뇨제, ACEi, 기관지확장제로는 부족하다.
• 심부전(cardiac failure)이 발생하므로, 수축력 증가를 위한 강심제가 필요.
• 수축력(FS)이 감소하면 ⇒ syncope, 폐수종 ⇒ 강심제 처방 필요

강심제 2가지
💊Digoxin	💊Pimobendan
심장 수축력 증가 교감신경 차단 혈관 확장 불가	PDE3을 방해해서 혈관 확장 칼슘 결합력을 높여 심장 근육 ↑ - 강심
FS(수축력) 감소 + tachycardia 시 사용 (교감신경 항진으로 심장 빨리 뜀 → 심근무력증 발생. Digoxin 처방으로 교감신경 비활성화)	기절, 폐수종, 폐출혈 시 사용 digoxin 반응 안 좋으면 같이 사용 insufficiency 단계에서 X → failure 단계에서 사용

• 참고) ACEi는 혈관을 mild하게 확장시키고 RAAS를 차단하지만, 강심 기능은 없음.

경우별 약물 사용

FS ⬇️ / Tachy	FS ➡️(정상) / Tachy	PA/PV ⬆️ (폐혈관 혈압↑)
강심제 사용	보상성으로 빈맥 발생	치료 중 저혈압 모니터링 필요
- Digoxin - Pimobendan	- ACEi (-pril) - and/or Furosemide (+Spironolactone) - CEB(calcium entry blocker) (Amlodipine) : 칼슘 유입 차단, 심장 천천히 - β-blockers (atenolol, carvedilol) : : 심장 수축력 감소, 심박수 감소	- Hydralazine : 동정맥 확장제 - ACEi : mild 확장 - Sildenafil/Tadanafil : 폐동맥 확장제 - (+ NG(nitroglycerin): 동정맥 확장제)

• Spironolactone : Furosemide의 저칼륨혈증 부작용을 보완.
• β-blockers
  • Atenolol (2세대) : 선택적 β1 차단 ⇒ 말초저항 증가, 혈관 확장 X
    • 부정맥/심근경색 후 관리에 적용
    • 간으로 대사됨. 혈당 저하, 저혈압, 어지로움 등의 부작용.
  • Carvedilol (3세대) : 비선택적 β 차단(β1+β2), α1 차단 ⇒ 혈관 확장, 말초저항 감소
    • 심근비대, DCM, 고혈압 치료에 적용
    • 신장으로 배설됨. 서맥, 피로, 운동불내증 등의 부작용.

⏺️ CHF (Congestive heart failure, 울혈성 심부전)

1) Postcapillary hypertension (폐정맥 고혈압)

• Mitral valve insufficiency → 좌심방에 물이 고임, 폐정맥 congestion & hypertension (폐정맥에서 들어와야 할 혈액이 못 들어옴)
• PCW (pulmonary capillary wedge pressure) 증가
• 혈관이 터지면서 폐수종, 폐출혈
• 💊 Nitroglycerin 적용 → 혈관을 확장시켜서 물이 빠짐, 폐수종 개선

2) Precapillary hypertension (폐동맥 고혈압)

• Tricuspid valve 이상 → 우심방 비대 → 앞/뒤대정맥 비대 (우심방으로 들어오지 못해서)
• 혈액이 정체되어 전신 정맥들에 traffic 걸림
• splenomegaly, hepatomegaly, hepatic congestion, 위 문제로 인한 소화불량
• 뇌 정맥 congestion, 뇌 정맥류, 뇌 질환, 경련 등

✅ 응급치료 (FON) : 심부전 응급 상황에서 사용하는 약물

1) 환자 안정화

• Furosemide : 이뇨제. intravascular volume 감소 → 폐수종 개선
• O2 공급 (산소 케이지)
• NG patch : 폐동정맥 확장

2) FON

• FON-D(Dopamine) : Catecholamine 계열로 일시적으로 사용. 심근 수축력 증가시켜 심장을 빨리 뛰게 함.
• FON-P(Pimobendan) : 심장 박출량 증가, 혈액 순환 개선 ㅇ
• Nitroprusside-IV for emergency : 강력한 동정맥 확장제, 혈압의 급격한 감소.
  • Tissue perfusion이 감소하여 조직 영양 공급 감소, 장기손상(ischemia), 신장 뇌 등 손상도 발생 가능.

⏺️ PDA (Patent Ductus Arteriosus, 동맥관개존증)

Background : 태아기 구조 2개

• 태아 때는 lung collapsed, 기능하지 않음. → 폐동맥의 피가 폐로 들어가지 못해 폐동맥압 높음.
• 그래서 (1) Foramen ovale (타원구멍) : 좌심방과 우심방 사이 구멍으로 우심방 → 좌심방으로 혈액 이동.
  • 폐동맥압이 너무 강해 우심실의 혈액이 폐동맥으로 들어가지 못하니, RV → RA → (타원구멍) → LA → LV → 대동맥으로 혈액 이동.
  • 출생 후에는 좌심방 압력이 더 높아지며 닫히고, 타원오목(Fossa ovalis)라는 섬유조직으로 남음.
• (2) Ductus Arteriosus(동맥관) : 태아 시기 폐동맥과 대동맥 사이의 관으로 폐동맥 → 대동맥으로 혈액 이동.
  • 산소가 풍부한 혈액이 폐동맥에서 바로 대동맥으로 흘러가 전신 순환.
  • 출생 후 동맥관인대(Ligamentum Arteriosum)으로 전환됨.
• 출생 후 산소로 호흡하기 시작하면 산소 포화도 증가 → 폐확장 → 폐동맥압 감소 → 혈액이 정상적으로 흐름.

PDA
정의	출생 후에도 동맥관이 닫히지 않아 대동맥 → 폐동맥으로 피가 흘러 발생한 좌심방 비대.
기전	폐동맥 dilation → 폐와 폐정맥을 거쳐 좌심방까지 volume overload → 좌심방 비대
경과	- 좌심방 비대 → carina를 자극해 기침 유발, MVI와 동일 기전. - 기침, 객혈, 폐수종, left side congestive failures - countinuous murmur - eccentric hypertrophy (벽 두께가 아닌 공간 확장으로 부피 증가) - volume overload로 판막이 벌어져서 Secondary MVI
영상 소견	- VD view의 1시 방향에 있는 mPA 커짐 - 심장 초음파로 duct 크기 판단 가능. Ao:mPA=1:1 이 정상인데, 폐동맥이 더 커짐. - 좌심방이 더 커짐. (⇒ 심전도에서 P파가 넓어진 mitral P)
치료	intervention (개흉하지 않고 혈관을 통해 시술) : Femoral artery에 관을 삽입 → 대동맥까지 가서 관을 막음

분류
⏺️ L to R shunt	대동맥압 > 폐동맥압. 대동맥 → 폐동맥으로 혈액 이동. ⇒ Volume overload. 대동맥 혈액의 높은 산소 포화도에는 영향 X → 청색증 X
🔼 R to L shunt	대동맥압 < 폐동맥압. (∵ 폐동맥 확장하는 surfactant 부족) RA → RV → 폐동맥 → 동맥관 → 대동맥으로 혈액이 샘.
	☑️ Differential cyanosis (분리 청색증) 나타남. : 산소 포화도가 낮은 폐동맥 혈액이 전신 순환에 합류 → systemic한 저산소증 발생 → 산소 포화도 감소 → 산소가 필요해 빈호흡, 빈맥 → 호흡 곤란, 운동 불내증, 객혈, Epo 증가로 적혈구증가증 (PCV 증가) → Thromboembolism(혈전 잘 생김), 혈액 끈적 → 혈압 증가 → 작은 혈관 터짐 (뇌출혈) ❔분리 청색증❔ - 동맥관 앞의 피는 산소 포화도 높음 - 이 혈액들은 머리 쪽으로 감, 머리에는 청색증 X. - 동맥관 뒤의 피는 산소 포화도 낮아짐 - 이 혈액들은 전신 순환, 몸에서는 청색증.
	치료 어려움. (Duct 묶으면 심장의 right side에 심한 압력이 걸림, 폐가 커지고 폐출혈) → 예후도 좋지 않음. 💊 약물 처방 - 폐동맥 확장제 : Sildenafil, Nitroglycerin, Hydralazine 등 (but 불충분) - Endothelin 차단제 : 혈관을 수축시키는 호르몬을 차단 → 혈관 확장 - Prostacyclin : 혈관 확장제이자 항혈소판제.

	PDA Type
Ⅰ		뾰족 + 얇음
ⅡB		뭉툭 + 두툼
ⅡA		두툼 + 짧음
Ⅲ		관이 길다 가장 심각

🔼 Cushing Disease

Pressure overload, concentric hypertrophy

Cushing	(Pressure overload)
정의	- 부신에서 cortisol 과다 분비되어 발생하는 내분비 질환
기전	- 근육이 두꺼워져 산소 공급 & 혈관 분포 필요량이 증가, 충분하지 못해 ischemia 발생. - 심장에서 전기 전도가 부족해 2차적으로 부정맥(arrhythmia) 발생 - 심방에 혈액이 머물면 혈전이 많이 생김 (thromboembolism)
증상	- 인슐린 저항성이 높아져 포도당을 만들어도 못 쓴다. - 근육을 분해해서 부족한 포도당을 만들고, 나머지를 다시 지방으로 만들어 간이나 복부에 저장한다. - 식욕이 증가하고, 배가 빵빵해짐. - PUPD, dyspnea, 당뇨, pot belly, 탈모
영상	- cranial mediastinum 확장 - 지방 많아짐. - 지방으로 가득 찬 복강 (lipomatosis), 지방간(hepatomegaly)
검사	- ACTH stimulation test : corsitol-post 수치 > 20이면 쿠싱 - cPL : 췌장염 진단 호르몬 (높아지면 췌장염) - BNP : 심근 두꺼워짐, cardiac remodeling
치료	💊항혈소판제 - aspirin, clopidogrel

그 외..?

• ARB (Angiotensin receptor blocker)
• ANP, BNP : 심장이 커질 때 분비됨. Volume overload일 때 증가.

심장 크기 관련 공식

SV = EDV - ESV
EF = SV/EDV (50-70)
FS = LVIDd - LVIDs/LVIDd

• 심장의 크기를 측정해 수축기 문제 확인
• FS (Fractional shortening) : 심실이 얼마나 수축했는지
• EF (Ejection Fraction) : 심실 수축 시 심실 내 혈액 배출 비율
• SV (Stroke volume) : 1회 박출량
• EDV (End-diastolic volume) : 심실 이완 상태에서 채워진 혈액량
• LVIDd/s : 좌심실의 이완기/수축기 직경

TVD	(Tricups Valve Dysplasia)
정의	Chorda tendinae가 너무 가까이 붙어 있어, papillary mm이 너무 많이 수축하여 판막을 계속 열어둔 상태

Eisenmenger Syndrome
Concentric hypertrophy (R to L shunt) 선천적인 pulmonary artery hypertension

폐출혈
치료	안정화(Stabilization), 산소 공급 Nitroglycerin patch (폐동맥 고혈압 완화, 폐동정맥 확장) Vitamin K (혈액 응고) 이뇨제 강심제 Pentoxyfylline (혈관 확장제)

심장 종양

• 종양이 심방과 심실을 압박해 원래보다 크기가 작아지고, 늘어나지 못함.
• 2차적으로 valvular insufficiency 유발.
  • 종양 등 외부 압력 → 좌심 압력이 강해 우심부터 collapse됨 → 정맥피가 못 들어와 좌심실 혈액량 감소 → 전신 저혈압 → syncope
• lymphoma, chemodectoma
• Hemangiosarcoma : 주로 우심에 생김. 전이가 빨라 예후가 매우 불량.
  • cardiac tamponade 유발.
    • 이완기성 질병, heart base에서 생김
    • 심내막염, 종양, pericardial effusion에 의해 발생
• interstitial pattern, cardiac effacement

DCM
원인	심장 근육에 유전적인 이상으로 근육이 늘어남. 고양이 타우린 영양 결핍에 의해 주로 생김, (이제 고양이 발병 빈도 ↓ )

AS, PS

AS
Aortic stenosis	pressure overload 좌심실의 concentric hypertrophy Diastolic dysfunction (1음과 2음 사이에 murmur)
Subvalvular stenosis	주로 개에서
Supravavular stenosis	가끔 고양이에서
💊 약물	강심제 사용 X - Calcium channel blocker - β-blocker

PS
Pulmonic stenosis	mPA의 bulging 우심실의 concentric hypertrophy pressure overload ejection murmur = crescendo-decrescendo murmur = diamond murmur 심전도의 deep S 파
💊 약물	AS와 동일

15주차

약물
항혈소판제	aspirin, clopidogrel : 혈소판이 굳는 것을 일차적으로 차단해줌 - 좌심방 확장 또는 심장 질환 환자
항응고제	heparin, rivaroxaban [Xarelto]
β-blockers	atenolol (β1 차단제) propranolol (β1,2 차단제) diltiazem (CCB-)

LVOTO

Left Ventricular outflow obstruction

LVOTO	Left Ventricular outflow obstruction
기전	격벽 쪽 좌심실 근육이 자라, outflow track 좁아짐. → 대동맥으로 나가는 혈액이 방해받음 → 압력차 발생 (속도 증가) → 혈류 속도가 너무 빨라 이첨판의 anterior valve가 나가는 혈류에 빨려들어감. (SAM, systolic anterior motion) → 혈류 흐름 더 막힘.
	이렇게 심근이 두꺼워지거나 대동맥 쪽 압력이 증가하면 ⇒ SAM 발생. 당뇨, 만성 심부전, 고혈압 등에 의해 가능.
💊 약물	Anteriolar dilator (동맥 확장제) CCB (이완기 기능 개선)