무외1(A) - 4. ATR (Achilles Tendon Rupture)

Definition

• 극단적인 신전으로 인해 근육-힘줄 단위가 완전히 또는 부분적으로 손실됨.
  (complete or partial loss of integrity of the muscle-tendon unit caused by extreme overstretching.)
• 근육이 과도하게 팽창하는 동안 가해지는 강력한 수축으로 인해 근육이 파열됨.
  (powerful contraction during forced hyperextension of the muscle-tendon unit.)

특징

• sports, performance 품종에서 자주 발생하지만 모든 품종에서 나타날 수 있음.
• AT(Achilles tendon)의 손상은 급성 외상 또는 힘줄의 만성적, 점진적인 stretching으로 발생할 수 있음.
  • 급성 외상 : 낙상, 자동차 외상에 의한 2차적 열상이나 관통상, 교상(물림), 날카로운 물체와의 접촉.
  • 만성 부상 : 만성 스트레칭과 힘줄 악화를 유발하는 과도한 사용. 주로 양측성, 스포츠 품종에서 흔함(e.g. field trial dogs, bird hunting dogs)

진단

신체검사
Tarsal hyperflexion(발목뼈의 과한 굽힘)이 흔히 관찰됨. (파란색 부분)
급성 rupture : AT의 손상을 대체해줄 요인이 없음 (체중 지지 불가능)
만성 rupture : 오랜 시간에 걸쳐 서서히 손상, 염증 및 신생 조직의 형성에 의해 손상된 AT를 대체할 구조가 일부 존재할 수 있음 (체중 지지가 일부 가능) - but tarsal bone의 과한 굴곡으로 발바닥으로 걷게 됨. - 부상 발생 기간에 따라 tarsal bone의 과굴곡 정도는 다양함.
if) 힘줄 복합체(tendon complex) 전체가 영향 → 발목뼈, 발가락의 과굴곡(hyperflex) if) superficial digital m.의 힘줄에 영향 X → 발목뼈의 과굴곡, 발가락의 굴곡(flex)

감별진단
Sciatic nerve injury (궁둥신경 손상)
: 신경 검사에서 좌골 반사(sciatic reflex)가 없거나, 감소
Tarsal collapse secondary to immune-mediated arthropathy (면역매개 관절증에 의한 발목뼈의 손상)
Endocrinopathy (내분비병)
Congenital tarsal hyperflexion (선천성 발목뼈 과굴곡)
: AT 환자와 달리, 촉진 시 힘줄 파열로 인한 연속성 상실 또는 붓기 소견이 없음.

의학적 관리 및 치료

• 힘줄의 완전 파열(completely rupture) - 수술로 복구해야 함.
• 힘줄의 부분 파열(partial rupture) - 외부 접합(external coaptation; 붕대, 깁스 부목 등) 시도할 수 있음 but 예후는 대부분 좋지 않음.

수술 치료

• Tenorrhaphy(힘줄봉합술) : 관절의 일차 문합 (primary anastomosis of the tendon)
• Tendon reinsertion : 발꿈치뼈(calcaneus) 가운데 공간을 만들고, 힘줄을 넣어 고정.
• Augmentation(보강)을 위해 다양한 재료 사용 - semitendinosus muscle, composite suture

Surgical Anatomy
	Achilles tendon(Common calcaneal tendon, 온뒷발꿈치힘줄) 에 기여 - Semitendinosus m. (반힘줄근) - Gracilis m. (두덩정강근) - Biceps femoris m. (넙다리두갈래근) - Gastrocnemius m. (장딴지근) - Superficial digital m. * Gastrocnemius m.의 공통 힘줄은 급성 손상을 받은 아킬레스건의 주요 구성 요소.

수술 기법 : 패스하겠습니다 !!

수술 후 관리

• cast(붕대), transfixation pin(가로고정 핀), external fixators(외부고정장치)는 3-6주 사용 후 둘 다 제거.
• 그 뒤 발목의 완전한 등쪽 굴곡을 방지하기 위해 팔다리를 붕대(padded bandage)로 지지.
• 외부고정장치를 사용했다면, hinges나 resistance bands를 통해 역동화(dynamized)할 수 있음.
  • 관절 회전의 중심에 배치된 hinges는 운동 범위를 늘리고, 힘줄 부하를 늘려줌.
• 2-3주 동안은 tarsal extension을 제한하기 위해 보호 보조장치(protective orthotics)가 필요. 점차 2-10주 동안 운동 범위를 늘림. 10주 동안은 leash(목줄)을 이용해 활동을 제한해야 함.