윤외1(B) - 3-2. Surgery of Ear (2)

1. Total Ear Canal Ablation (TECA)

귀 수술의 Surgical options

• Lateral ear canal resection (Zepp procedure) | 가쪽귀길절제술
  • 수평귀길의 약물 적용을 향상
• Vertical ear canal ablation | 수직귀길절제술
  • 수평귀길은 정상이나 수직귀길 전체가 이환되었을 때
• Total ear canal ablation (w. lateral bulla osteotomy) - TECA | 전체귀길절제술
  • 만성 바깥귀염, 심한 석회화와 골화, 심한 상피증식, 가쪽귀길절제술 실패 시, 수평귀길의 neoplasma 등

TECA (전이도적출, Total ear canal ablation)

• 심각한 calcification, ossification (석회화와 골화)
• 심각한 epithelial hyperplasia (상피 증식)
• 보통 lateral ear canal resection이 실패했을 때 전이도 적출로 넘어간다.
• 어려운 수술로, 숙련된 수술자가 진행해야 함.
• Lateral bulla osteotomy(LBO)와 함께 실시.

TECA - LBO

LBO(Lateral bulla osteotomy) : Tympanic bulla 일부 적출.

Bulla osteotomy 시 lateral vs. ventral 접근

• lateral : 측면에서 제거 - 고실 병변 일부분 제거 가능, 일반적으로 시행됨.
• ventral : 훨씬 많이 노출시킬 수 있지만, 하다가 position을 중간에 바꿔야 함, 고실 접근 어려움.

• 수평이도를 지나 tympanic bulla에 접근할수록 facial n. 건드리지 않도록 조심한다.
• 과다출혈도 조심.

LBO techniques

• Tympanic cavity를 완전히 제거하는 쪽이 질병 치료에 좋지만, 고실에 있는 8번 신경, sympathetic trunk 등이 손상을 받을 수 있음.
  • Medial, dorsal, cranial side는 제거 어려움 / (caudo)lateral, ventral side는 완전 제거 가능.
• Penrose : 피부 쪽 역감염 주의
• 가능한 빨리 제거하는 것이 좋음, 오래 장착하면 biofilm → 가능한 4일 정도만
• Penrose 기준 - 삼출물이 없어지는 게 기준이 아니라, 삼출물의 양과 양상을 보고 제거.

Indications

완치가 어려우며, 정말 심각할 때만 해야 하는 수술. 아래 5가지 중 일부라도 충족되지 않으면 lateral/vertical resection을 권장.

• 최소 2달 약물치료 해도 반응이 없을 때
• Tympanic membrnane이 완전히 없어졌을 때
• Tympanic cavity의 radiopacity가 증가했을 때
• Petrous temporal bone의 sclerosis
• Ear canal의 calcification

Complications

수술 난이도가 높다 = (심각한) 부작용 위험이 크다.

• Deafness : 수술 자체에 의해서라기보다, end-stage 수준의 귀여서 발생할 수 있음.
  • 일반적으로 전이도적출술에서 이도가 제거된다 해도, 소리가 전달되어 8번 신경에 닿으면 들을 수 있음.
• ==Facial nerve paralysis==
  • 4번 안면신경이 늘려지거나 긴장되어 일시적으로 마비가 발생할 수 있다.
    • 안면신경이 잘린 정도가 아니면 영구적이진 않음.
  • 4번 신경 관련 반응
    • blink response 소실 (→ 각막궤양 유발)
    • 눈물 질환 (눈물샘에서 반응X - parasympathetic inervation 사라짐)
• Horner’s syndrome
  • Oval foramen은 tympanic bulla 바깥쪽에 있음.
  • 고실의 내측을 건드려 sympathetic innervation 손상
  • Miosis(축동), ptosis(눈꺼풀 처짐), drooping eyelid
  • Enophthalmos (안구함입)
  • Protrusion of the third eyelid (제3안검 튀어나옴)

Vestibular signs (8번 신경 관련)

• Nystagmus (금세 회복)
• Head tilt (오래 회복 안 됨)

Wound infection

• 음압을 걸어 고실에 찬 체액을 빨아들임

Chronic draining rtract

• 수의사의 미숙함으로 이도상피를 남겨서 발생.
• 만성적으로 draining 발생하는 관이 형성되어 진물이 계속 발생.
• 최대한 적게 상피 남기는 게 좋지만,
• 다른 것들과 달리 귀는 complete하게 들어낼 수 없어서 부작용을 최소화하기가 힘듦

2. Middle Ear 중이

• 고막 (tympanic membrane)
• 고실 (tympanic cavity)
• 귀관 (auditorial tube)

Examination of the middle ear

• otoscopy, bulla radiography
• Surgical treatment
  • Myringotomy
  • Bulla osteotomy
    • Ventral
    • Lateral

3. Ventral bulla osteotomy

• Lateral에 비해 고실벽에 더 많이 접근 가능.
• Middle ear neoplasia, recurrent para-aural abscess 등에서 실시

VBO - canine vs. feline

• (1) 고실의 모습 (2) Bony septum (3) Sympathetic trunk의 위치에서 차이.
• 고양이의 고실은 dom-shpaed, 훨씬 하얗고 깨끗. 개는 평평, irregular surface.
• Bony septum은 고양이에게만 있는 구조물로, 수술에서 제거되어야 함. (수술 난이도 상승)
• 고양이의 sympathetic trunk는 medial에서 나와서, 개보다 손상 입기 쉬움. * 고양이는 연구개 노장된 부분에 polyp 많은데, 이 polyps의 기원이 중이.

Techniques

• 정중에서 2cm 떨어진 하악골 뒤쪽에서 뒤쪽 방향으로 절개창을 만든다.
• 고실 접근 시 Hypoglossal n., lingula a., linguofacial v. 절개하지 않도록 주의.

Feline inflammatory polyps

• Middle ear cavity나 auditory tube 안에서 확장.
• 중이 → 외이, 인후두구 쪽으로 확장되면서 고막을 찢을 수 있음.
• Nasopharyngeal polyps와 함께 발생,
• 주증상 : 호흡곤란, 코골이, 폐렴.

Surgical treatment

• 무조건 수술.
• 견인을 통한 제거 (Mosquito forcep으로 쭉 당겼을 때 딸려나온 만큼 절제 - 재발 높음)
• Lateral ear resection을 통한 제거 (추천)
• 그걸로도 안될 것 같으면 Bulla osteotomy (더 과감한 방법으로, 재발률 더 낮음.)

4. Auricular Hematoma Pathogenesis

• Physical injury : Head shaking, scratching (귀가 간지러워서 긁다 보면..)
  • 주로 concave에서 생기고, convex에서도 가끔 생기지만, helix에서는 절대 안 생김.
• Immune-mediated or inflammatory 로 충격받은 그곳에서 hematoma
• Fibrin이 형성되기 전에 치료하는 게 최우선.
  • Exudate 생기고 fibrin 형성되면, fluid 형성을 계속 촉진해서 완치 X
  • Fibrin 침착 → 귀가 쭈글쭈글해지고 두꺼워짐. “cauliflower”

Conservative treatment

• Needle aspiration & Corticosteroid
  • Fluid 제거, 스테로이드 주입하면 면역매개성/염증매개성에서는 예후 좋음.
• Larson teat tube (drain tube, 중력 방향으로 빼줘야 함) OR Indwelling drain (아예 장착)
  • 성공률 50:50, 재발률 높음

Surgical incision

• Fibrin clot을 긁어서 제거하는 것이 중요 !!!
• Dead space(사강)을 최대한 줄여야 함.
  • Pressure bandage : 사강이 작으면 붕대 압박
  • Multiple mattress sutrue : 사강이 크면 봉합 필요. 절개창에 수평 방향으로 실시
• 재발률은 낮음.
• Hematoma의 근본 원인을 제거해야.

5. Ear Lacerations (귀가 찢어졌을 때 봉합)

• 고려사항
  • Skin만 봉합? 연골도 함께 봉합?
  • Vertical mattress? Simple interrupted?
    • Stable하게 찢어지면 simple
    • Unstable하게 찢어지면 피부 봉합만으로는 연골이 딸려 붙지 X → Vertical mattress

6. Neoplasia

• 대부분의 ceruminous gland tumor는 개에서 양성 / 고양이에서 악성

Surgical treatment

• Pinna에 발생 : 잘라내야 함 (pinnectomy or/and VECA)

• External ear canal

  • VECA, TECA
  • Ear canal ablation with LBO (재발률 급감)
  • Lateral ear canal resection : 작은 종괴 잘라준 경우, but 재발률 높고 생존 짧음.

• Pinna에 squamous cell carcinoma : pinnectomy만으로 치료 가능.