10장. 외과수술 환자의 영양관리 (Nutritional Management of the Surgical Patient)
PCM
치료 방법은 환자의 에너지 요구량, 음식 조성, 투여 경로에 따라 다르다.
Methods of providing hyperalimentation(과영양법)
- Parenteral Nutrition (비경구적 과영양법)
- TPN (Total Parenteral Nutrition)
- PPN (partial Parenteral Nutrition)
- Enteral Hyperalimentation (소화관내 과영양법)
- Nasoesophageal Intubation (비식도관)
- Esophagostomy Tube (식도루관)
- Pharyngostomy Tube (인두루관) : 목 쪽 피부를 뚫고 인두로
- Gastrostomy Tube (위루관) : 복부 피부를 통해 위내에 장착
- Enterostomy Tube (장루관) : 복부의 피부(경피)를 통해 장에 장착
개와 고양이에서 BER, RER, MER을 구하는 공식
1. 경구적 식이
2. 비경구영양법을 위한 식이
- CPN 식이 : 동물이 필요로 하는 탄단지 요구를 충족하여 제조되어야 함.
- 공통 조성 : 8.5% amino acids, 10-20% 지질, 50% 포도당, vitamin B 첨가
- PPN 용액 : 같은 성분 + 증류수로 삼투압을 희석하거나, 포도당을 줄여 혈전정맥염을 예방
- PN(parental) < E(enteral)을 더 많이 사용
- PN은 catheter 관리, 대사적 합병증(고혈당증 등), 패혈증(이론적인 위험) 등 문제점 있음있음
3. 식욕 증진
식욕 촉진에 스테로이드 제제는 쓰지 않는다.
- 식욕 촉진은 하나의 부작용일 뿐, 다른 부작용도 너무 많다.
4. Methods of Hyperalimentation (과영양공급)
✅ PN
TPN (Total Parenteral Nutrition, 총비경구영양법)
- 영양 공급이 거의 불가능한 중증 환자들에게
- massive small bowel syndrome : 장으로 들어가는 동맥의 혈전이 있거나, 장간막이 꼬였거나 등의 이유로 혈류가 장으로 못 들어가 장의 괴사를 일으킴
- 소장을 많이 절제한 경우 소장에서의 흡수가 충분하지 않아, TPN 필요
- grealty impaired small intestine motility : 장의 운동성이 떨어짐
- severe malabsorption
- massive small bowel syndrome : 장으로 들어가는 동맥의 혈전이 있거나, 장간막이 꼬였거나 등의 이유로 혈류가 장으로 못 들어가 장의 괴사를 일으킴
- 심각한 만성 췌장염 환자에서 사용. : 식이를 공급하지 않는다. 더 효소를 분비해 안 좋은 영향.
- 최근 연구) 췌장염이 있어도 구토가 없는 환자는 식이 공급을 하는 게 회복이 빠르다.
- 중심 정맥으로 투여 : 고삼투압, 고영양 → 말초혈관에는 염증 위험.
- Rt. or Lt. external jugular vein : Rt. jugular vein을 추천 (Lt. → 카테터가 혈관벽 손상 위험)
- 진정 또는 마취 필요, 카테터의 끝은 caudal vena cava에 닿도록.
- Complication
- catheter kinking, displacement
- phlebitis(혈관주위염), thrombosis, sepsis(세균증식), hyperglycemia
- hypophosphatemia, hyperlipidemia, azotemia, electrolyte imbalance
- 전해질 unbalance를 유발할 수 있음
- 혈관으로 모-든 영양을 공급, 고삼투압 유발. 정말 이 방법밖에 없는 게 아니면 굳이 할 이유가 없음.
PPN (Partial Parenteral Nutrition, 부분비경구영양법)
- CPN; Central parenteral
- PPN; Peripheral parenteral
- 비교적 저삼투압, 말초혈관으로 투여.
- 단 말초혈관에서 혈관주위염을 일으킬 수 있으니 모니터링 필요.
- Total 기준에서 칼로리의 절반을 투여. 좀 더 희석시켜서 삼투압을 낮추어, 말초 혈액으로 투여, IV 카테터로도 가능.
- PPN도 1주일 이상 쓰기 힘듦 → 삼투압 문제
- PPN 사용이 가능하면 PPN을 씀.
✅ Enteral hyperalimentation
-
Practical, safe, easy
-
장점들
-
제한되는 경우
- 운동성이 떨어진 (severe adynamic ileus)
- 장폐색 (small bowel obstrction)
Nasoesophageal, nasogastric intubation
Methods
Pharyngostomy tube, Esophagostomy tube
-
Pharyngostomy tubes are passed into the mid-esophagus; do not place them through the lower esophageal sphincter.
-
하부식도괄약근을 넘어서지 않도록.
-
식도는 기관의 뒤쪽에 있으니. 손으로 만져본다?
-
삽입할 때; 포셉으로 구강에서부터 피부를 뚫고 올라가서 카테터를 잡고 입 바깥으로 꺼냄. 다시 식도 쪽으로 집어음.
-
식도는 기관 뒤쪽에서 살짝 왼쪽에 위치 → 환자를 오른쪽으로 눕히고 왼쪽에서 접근.
-
제9늑간까지
-
Pharyngostomy tube : 위치가 조금마나 잘못되도
- ventral이나 medial 쪾으로 위치하면 후두개의 움직임을 방해함, Eld 튜브 장착을 위해 트로카와 카테터?
-
꼭 팁을 잡아당겨라!
Esophagostomy tube
Gastrostomy tube
PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrotomy)
내시경을 이용하여 피부를 통해 위루관을 장착하는 방법
그외) 보지않고 피부를 통해 위루관을 장착하는 방법
옆구리 절개로 ~
정중절개로 ~
Low-Profile gastrostomy tube
그 외) 연성 내시경을 이용한 장루관 tube의 장착
장루관의 외과적 장착
위공장연결술 tubes
Enterostomy (Jejunostomy Tube placement)
Methods
- Surgical
- Closed snare
- Guide wire in duodenum
?
- 많이 사용되진 않지만, 개복 없이 가능.
- 사각형
장관 튜브
- 복강내 들어갔던 카테터와 동일한 카테터를 항문 쪽으로 삽입
interlocking box technique
- 복벽-장-복벽-장 횡으로 묶음. (회색 실로 4번)
- 복벽-장-복벽-장 종으로 묶음. (검은 실로 4번)
5. 급여량과 급여횟수 계산
6. PN의 합병증
- 합병증(complication) : 22% wjdeh qkftod
- 설사, 구토 > peristomal ..
7. 경구 투여의 합병증
- 기계적 합병증
- 위장관 합병증
- 대사적 합병증
정리
| Feeding tube selection | |
|---|---|
| Nasoesophageal | - 유일하게 마취 필요X - 위치시키기 쉬움 - 저렴 |
| Esophagostomy | |
| Gastrostomy | |
| - PEG (Percutaneous Endoscopically-guided) | |
| - Surgically-placed | |
| Jejunostomy |