김내2(A) - 2. Stomach (Upper Gastrointestinal Dz)

[3주차]

• 김내2(A) - 2.1 Acute gastritis (급성 위염)
  • 김내2(A) - Antiemetics (항구토제)

[4주차]

• 김내2(A) - 2.2 Hemorrhagic gastroenteritis (HGE)
• 김내2(A) - 2.3 Chronic gastritis
• 김내2(A) - 2.4 Helicobacter-associated Dz
• 김내2(A) - 2.5 Pyloric stenosis (유문부 협착)
• 김내2(A) - 2.6 Gastric foreign bodies
• 김내2(A) - 2.7 Bilious vomiting syndrome
• 김내2(A) - 2.8 Gastric Neoplasms

상부 소화기 질환

2.1 Acute gastritis (급성 위염)

Etiology

• 강아지에서 잘 생김. (고양이에서는 만성 위염이 더)
• 오염된 음식
• 이물, 독성 식물
• Chemicals - 보호자 약물을 주워먹거나
• Irritating drugs - NSAIDs 약무렝 의해 prostaglandin E1 감소, 토하고 하면서 급성 위염

Clinical Features

• Vomiting (acute), anorexia : 경과가 빠르고, 전신적인 증상까지는 X
  • 발열, 복부 통증 같은 증상은 잘 없음

Diagnosis

• History taking, P/E : 문진과 신체검사가 가장 중요
• 굶기거나 죽을 먹이고 하루이틀 정도 경과를 지켜봄. 보통 좋아짐.
• 더 안 좋아지면 검사를 함 (Abdominal imaging, Blood work)

Treatment

• Withholding food and water for 24h : 하루이틀 정도 굶김
  • Parental fluid : 강아지가 너무 작거나 혈압이 낮으면 비경구적 수액 처치
• Central-acting antiemetics : 중추성 항구토제(maropitant, ondansetron)를 비경구적으로 투약.
• Small amounts of water : 물은 소량씩
• Bland diet : 고단백 식이 (코티지 치즈, 감사, 삶은 닭고기)
• 항생제나 스테로이드는 보통 처방하지 않는다.

Prognosis

Excellent - 하루 이틀 굶기면 좋아짐.

김내2(A) - Antiemetics (항구토제)

Antiemetics (항구토제)

Peripherally acting (말초성 항구토제)

• Less effective, parasympatholytics
• atropine, aminopentamide
• 위의 미주신경이 자극되어 구토가 유발되기 때문에, vagolytic(미주신경 억제) 약을 씀.
• 구토를 억제하려고 쓰기보단, 마취할 때 타액 줄임 + 구토 억제 위해 전마취제로 쓸 수 있음.

Centrally acting (중추성 항구토제)

• More reliable, preferred parenteral route
• 효과가 좋고, 비경구적 투여가 선호됨
• Suppositories (좌약; 직장 투여) - 흡수가 일정하지 않음(erratic absorption), 동물에서는 비추천.

Maropitant [Cerenia]

• Neurokinin-1 (NK-1) receptor antagonist

  • 연수의 구토중추(NK-1)에 substance P가 결합하면 구토, 염증, 통증이 유발됨.
  • Maropitant는 substance P와 유사한 구조 → NK-1에 경쟁적으로 결합 → 구토 유발을 억제함.

• 경구제 → 생체이용률 낮음. SC, 주사제가 추천됨. (1mg/kg SC/PO, SID)

• 효과가 매우 좋고, 부작용도 크게 없음.

• 그러나 축적되면 문제될 수 있으므로 5일 이상 쓰지 않음. 계속 써야 할 경우, 최소 이틀은 휴약해야 함.

• Contraindication | puppies < 11 weeks (골수 억압을 일으키기 때문에 3개월 이하 강아지는 사용 금지. 파보 치료에 사용 불가.)

Ondansetron [Zofran] & Dolasetron [Anzemet]

• Serotonin(= 5-hydroxytryptamine, 5-HT) receptor antagonists

  • 5-HT receptor는 연수의 CRTZ(chemoreceptor trigger zone), 구토중추에 위치함.
  • Serotonin은 다양한 receptor에 작용하는데, subtype 3 receptor에 작용하면 구토를 유발함.
  • Ondansetron은 이 경로를 차단하여 구토 억제 효과.

• Canine Pavoviral enteritis에도 항구토 목적으로 사용 가능.

• 대부분 주사제로 사용. 경구 제제도 있음. (Ondansetron @ 0.1-0.2 mg/kg IV, SID to TID)

• 비용이 매우 비싸다.

Mirtazapine

• 5-HT receptor antagonist
  • Serotonin이 subtype 2 receptor에 작용하면 포만감 유발, 기분이 좋아짐.
  • Mirtazapin → 포만 중추가 억제되면서 식욕 촉진, 진정 효과 (appetite stimulant - primary 효과)
  • Subtype 3도 약간 억제하여 항구토 효과도 있음.
    • Dogs @ 0.5mg/kg PO q24h, Cats @ 3.75mg PO q72h
• 환자 삶의 질적인 측면에서 유의미.
• 부작용은 거의 없다,

Metoclopramide [Reglan]

• CRTZ의 CNS dopamine receptors antagonist
• 위장관 운동성 증가 (gastric tone, peristalsis ↑)
• NK-1/serotonin R antagonists에는 덜 작용 → 항구토 효과가 훨씬 적음. (고양이에서는 더더욱)
• Contraindication | Gastric/duodenal obstruction (Prokinetics → 위장관에 이물 있을 시 절대 사용 금지!)
• 구토가 너무 심할 때 (severe vomiting) 추가적으로 사용함

Phenothiazine derivatives

• Prochlorperazine [Compazine], Chlorpromazine [Thorazine], Acepromazine
• CRTZ(chemoreceptor trigger zone)을 억제, 고용량에서 연수의 구토 중추 억제
• 부작용 : vasodilation (말초 혈류 감소 → 저혈압), seizure threshold 저하 (발작이 더 쉽게 발생)

Mu-agonists

• fentanyl, morphine, methadone
• 펜타닐이 50-100배 정도 강한 진통 효과
• 처음에 구토 유발될 수 있으나(CRTZ activation),
• 시간이 지나 연수를 통과하면 구토 중추가 완전히 억압되면서 구토 억제.

Mu-antagonist

• butorphanol
• Mu-antagonist이자 Kappa-agonist → 부분적으로 작용하여 약간의 항구토 효과

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2.2 Hemorrhagic gastroenteritis (HGE)

Etiology

• Unknown : 장내 세균 문제로 예상은 하지만, 원인은 밝혀져 있지 않음.
  • Clostridium, Campylobacter 등 추측

History

• 소형견에서 많이 발병.
• 쓰레기를 주워먹었거나 하는 병력이 전혀 없는데, 갑자기 아주 심하게 선혈의 피를 토함.

Clinical features

• Profuse hematemesis +/- Hematochezia (혈토 및 혈변)
• 수분 소실이 심함. → 피를 쏟는데 탈수가 같이 온다. (Severe dehydration → azotemia(prerenal))
• DIC로 진행되면 환자가 위험할 수 있음.
  • 저혈량성 쇼크 → 조직의 전반적인 저산소증 → 혈관 내피세포에 손상 → 응고인자 생성, 미세혈전 발생 → 응고인자가 소진 → 몸에 광범위한 대량 출혈 발생 → 저혈량성 쇼크, 저산소증, 혈관 내피세포 손상이 반복.
  • 한번 시작되면 중간 고리를 끊기가 어려움. 항응고제를 쓰기도 어렵고.. 수액으로 조절을 잘해야 하고..
  • 혈류량 보존 치료, DIC 진행 단계에 따라 응고인자 or 항응고제

Diagnosis

• Blood test : PCV > 55%, Plasma total protein 정상, Azotemia, Thrombocytopenia (severe)
  • 혈토+탈수가 같이 와서, PCV는 의외로 정상이거나 오히려 살짝 높음. (Hemoconcentration)
  • [PCV & 단백질 정상 + Azotemia + 혈소판 매우 감소] 4가지 특징❗
• 특징적인 임상 증상만으로 진단 가능 (이물에 의한 증상이 아닌데 위 상황)
  • 특히 Marked hemoconcentration

Treatment

• Aggressive fluid therapy : DIC, 신부전으로 가지 않기 위해 공격적인 탈수 교정 필요
  • Crystalloid보다는 Colloids(albumin)으로 쓰는 게 좋다. (Crystalloid → 알부민 저하, 복수 가능성)
• Parenteral antibiotics : 장내세균의 dysbiosis에 의한 것으로 추정되므로, ampicillin, 아모크라 같은 광범위 항생제 투여.
• Synthetic colloids or plasma ((hypoalbuminemia 환자에서)

Prognosis

• 늦지 않은 적절한 치료 → 예후는 좋은 편.
• 적절히 치료되지 못하면 circulatory collapse, DIC, renal failure

2.3 Chronic gastritis

Etiology

• LP gastritis (Lymphocytic/plasmacytic) : 림프구, 형질세포 침윤
  • 만성적인 자극에 의한 만성 염증/면역 반응.
  • nonspecific inflammation, 면역 억제제를 소량 쓰면 효과가 훨씬 좋다.
  • 이물이 계속 있거나, 헬리코박터 감염(D < C), 선형 기생충(Physaloptera) 등
  • 개와 고양이에서는 helicobacter가 발견되어도 임상 증상이 없으면 굳이 치료하지 않거나, 증상 개선을 위해 약을 쓰는 정도. 있더라도 위험에 직접적인 요인은 아닐 때가 많다. (사람에서는 제균 치료)
    • 고양이에서 LP gastritis를 더 유발함.
  • Physaloptera (선형 기생충) : 분변보다는 위내시경으로 관찰, 토사물을 가져오게 해서 확인
• Eosinophilic gastritis : 알러지 반응
• Atophic gastritis : 위축성 위염
  • Chronic gastric inflammatory disease +/- immune mechanisms
  • 만성적인 염증과 면역 반응이 지속되어서 정상적인 위산 분비가 잘 안 됨, 위가 잘 늘어나지 않음.
  • 조금만 먹어도 거북함 등등
• Granulomatous gastritis : 육아종성 위염, 위벽의 비후
  • Ollulanus tricuspis (선형 기생충) : 고양이에서 많고, 현미경으로만 볼 수 있음.
  • 토사물을 현미경 검경.

Clinical Features

• More common in cats
• Hyporexia, vomiting
  • 구토 빈도는 주 1회부터 하루에도 여러 번까지 다양, 횟수로 급성과 만성을 구분하기는 어려움.

Diagnosis

• Blood work : Eosinophilia, but 혈검으로는 판단하기 어려움,
• Ultrasound : mucosal thickening
• Endoscopy (내시경) : 진단 가치가 가장 높음. 가장 경제적이면서 효율적.
• 여러 군데에서 mucosal biopsy 시행.
  • 유문부에서 4개, 전정부에서 4개가 기본 + 병변이 있느 경우 추가로 2개씩.
• Gastric lymphoma는 침윤성 종양
  • Lymphoma의 위음성도 고려해야 함. 수술로 전층 생검하는 것이 가장 정확한 진단.

종양

• 침윤성 종양(널리 퍼져서, 염증처럼 보임, 육안 판단 어려움) - adenocarcinoma, lymphoma
• 팽창성 종양 (solitary, 국소적으로 자람, 욱안 판단 가쉬움) - myosarcoma
• 근육이나 점막 하층 깊은 곳에 자란 경우, 위층만 떼면 염증 소견으로 나올 수도.
• 확진을 위해서는 전층 생검 ⇒ 조직검사 필요

Treatment

Type
LP gastritis	1️⃣ Diet therapy : 알러지 없는 식이만 유지. - Elimination diets (제한 식이) : 공정이 되어 있는 사료만 계속 먹는 것. - 소화가 잘 되는 식이 : low-fat, low-fiber (기름진 것 X, 섬유소 X) 2️⃣ Concurrent coticosteroid (PDS 2.2mg/kg/day → tapering off) - 초기에는 스테로이드를 포함한 약이 효과 좋으나, 천천히 tapering 하는 게 중요! (보호자가 임의로 갑자기 단약하지 않도록.. 안 그럼 나중에 반응성 떨어짐. 대부분 2주에 25%씩 줄여 감.) 3️⃣ Concurrent H₂ blocker 또는 PPi : 위산 억제 - PPi : 위산을 잘 억제함. (위산을 강력하게 억제하므로, 4주 이상 사용하면 소장에 세균 과증식을 유발할 수 있음.) - 효과가 낮아도 잔잔하게 게속 쓰고 싶으면 H2 blocker도 좋음.
Eosinophilic gastritis	- 소화가 잘 안 되는 상태. - 완전한 치료는 어렵고, 제한 식이 단독 공급 (Strict elimination diet) - Concurrent corticosteriod (PDS 1.1-2.2mg/kg/day)
Atrophic gastriris / Granulomatous gastritis	- Difficult to treat : 만성 염증이 흉터로 남은 비가역적 상태 - 소화 효소 분비가 어려우니 low-fat, low-fiber diet

Prognosis

• LP : 좋음. (목숨에 영향X)
• Eosinophilc gastritis
  • 개에서는 좋으나
  • 고양이는 식이에 의한 것이 아닐 경우, hypereosionophilic syndrome 이 동반되면 예후 매우 안 좋음
• Atrophic gastritis, granulomatous gastritis : Not bad (완치는 어렵지만, 사망하지는 않음)

2.4 Helicobacter-associated Dz

Etiology

• 사람에서 헬리코박터 감염증은 위암으로 진행될 수 있지만, 개와 고양이에서는 확실하지 않음 (아니라고 추측)
• Principal Spirochete gastric mucosa (나선형 형태)
  • Helicobacter pylori (human, rarely in cats / 개에서는 X)
  • Helicobacter felis (D, C)
  • Helicobacter heilmannii (D, C)
  • Helicobacter bizzozeronii (D, C)
  • Helicobacter salomonis (D, C)
• giemsa → 파란색, silver staining → 검은색으로 염색됨

Clinical Features

• 사람에서 H. pylori 감염

  • Asymptomatic
  • Low-grade MALT lymphoma (Mucosal-associated lymphoid tissue)
    • 점막에만 분포하는, 느리게 자라는 암. 침윤성이 낮고, B lymphocyte 형성

• 개와 고양이에서, gastric helicobacter 감염

  • Asymptomatic (증상이 없으면 치료하지 않아도 됨)
  • Nausea(메스꺼움), anorexia, vomiting
  • 고양이에서 low-grade lymphoma가 발생 → 항암제 (연관성 떨어짐) / 주로 T lymphocyte 형성

사람 치료	개/고양이 치료
제균 치료가 목적 + 제산제(위염 완화) 사람에서 훨씬 심각함.	제균이 목적이 아니므로, 증상이 없으면 치료하지 않아도 됨.
항생제 치료 (PPi + Clarithromycin + AMC) : penicillin 알러지 있을 시 AMC 대신 metronidazole	항생제 치료 (PPi + AMC + metronidazole) : clarithromycin은 비쌈.

Diagnosis

• Gastric biopsy w/ histopathology

  • Silver stain → Helicobacter가 명확하게 검정으로 보임. (but 요즘 잘 안 함)
  • Giemsa stain → 파란색으로 보임 (일반적)
  • Multiple biopsy 필요

• Gastric mucosal urease activity test

  • 위(강한 산성 환경)에 서식하는 세균은 주변을 알칼리화하여 생존 가능한 것
  • 주변에 urease를 분비 → 체내 urea를 분해하여 암모니아 형성 → pH 상승
  • 그래서 urease activity test가 gold standard test (민감도와 특이도 > 90%)
    • Gastric mucosa (2pcs) + urease test agar (24h) ⇒ 키트에 있는 phenol red에 의해 pink로 바뀜.
    • Phenol red : 원래 노란색, 중성 이상 pH 상승하면 붉은색-핑크색으로 바뀜. 여기에 Helicobacter에 감염된 점막을 넣으면, urease에 의해 붉은색으로 바뀜.

• Campilobacter-like organism. : helicobacter 진단용.

Treatment & Prognosis

• PPi + metronidazole + 아모크라(Amoxicillin+Clavulanic acid)
  • 아모크라 대신 Azithromycin / Chlarithromycin 가능 (AMC 효과 없는 경우)
• 최소 14일 처방
• 예후는 good

2.5 Pyloric stenosis (유문부 협착)

Etiology

• 명확하게 확립되진 않았으나, benign muscular pyloric hypertrophy

Clinical Features

• Projectile vomiting (뿜어내듯 강력한 토), shortly after eating
• 어린 동물에서 persistent vomiting
  • 먹는 양이 적은 품종에서 호발.
  • Brachycephalic dogs, Siamese cats
• 체중 감소 or nomal.
• 구토를 계속 하면 HCl 소실 → hypochloremic-hypokalemic metabolic alkalosis (매우 비특이적임)
  • 위산이 체외로 나가 Cl 부족해지니까 hypochloremic (alkalosis)
  • H를 분비하여 알칼리증을 중화 ⇒ 칼륨과 교환하여 hypokalemic
    • 칼륨과 산(H) 교환: 세포외액의 칼륨이 세포로 들어오고, 산이 나가면서 혈액의 칼륨 적어짐.

Diagnosis

• Finding gastric outflow obstruction
  • 영상 검사 및 조영 검사로 유문부가 막혀있는 것을 확인.
  • 만졌을 때 유문부가 단단하게 느껴짐, 유문부에 손가락이 잘 통과되지 않으면 좀 막힌 것.
• Biopsy : infiltrative pyloric disease r/o
• Endoscopy : 유문부 주름이 울룩불룩 부어 있어 암처럼 보일 수 있음.
  • 하지만 나이가 어리고, 주변에 염증이 없으면 유문부협착을 의심.
• 구토의 다른 원인을 감별하고, 진단과 치료를 위해 탐색적 개복술 가능

구토를 유발하는 다른 alimentary tract disease를 감별하는 것이 중요!

Treatment

• Surgical correction : 좁은 내강을 넓게
  • Pyloroplasty (Y-U-plasty) : 성형술이 좀 더 예후 좋은 편이라 선호됨.
  • Pyloromyotomy (유문부 절제)

Prognosis

• 수술하면 good.

2.6 Gastric foreign bodies

Etiology

• 식도를 통과한 이물에 의해
• 선형 이물 : 가장 위험.
  • 고양이는 혀에 돌기가 있어서 실 같은 게 한번 감기면 뱉기 어려움.
  • 연동운동으로 계속 아래로 당기는 힘이 있음. 삼키지 않으면 장이 연동운동에 의해 오히려 끌려올라오면서 점막이 겹침, 괴사, 천공..

Clinical Features

• Dogs > Cats
• 구토 (not regurgitation)
• 어린 강아지 구토 → 이물 or 파보.
  • 파보 초기에는 구토만 하다가, 4-5일쯤 지나면 설사. 그때까진 분변검사해도 검출되지 않음.

파보바이러스 위음성 주의!

• 초기 구토만 할 때는 파보 음성이었다가, 양성이 될 수 있음.
• 검사를 계속 해야 하는 것을 꼭 안내해야 함.

Diagnosis

• Signalment, P/E (상복부 팽만, 통증)
• Blood → Hypokalemic-hypochloremic metabolic alkalosis (비특이적)
• Plain radiography만으로 진단하기 어려운 이물도 많다.
• Endoscopy

Treatment

• Endoscopically or surgically removal
  • 이쑤시개처럼 끝이 뾰족하고 잘 잡히지 않는 경우는 수술적 제거 필요.
  • 그냥 잘 잡히는 이물이면 내시경으로 제거.
• 구토 유발
  • Dogs - apomorphine : 개에서 효과 좋음
  • Cats - xylazine : 원래 진정제. 구토유발도 되지만 진정 효과도 있어 조심스럽게 씀.
  • Hydrogen peroxide 3% : 고양이는 쓰면 안됨. 위를 자극해서 구토를 유발하는 거라 좋진 않음. 위염 가능성도 있음. 쓸 게 없는데 너무 급한 상황 등에서만 사용.
  • Contraindications | sharp edges (손상 위험), small object (변으로 나올 때까지 기다림)

Prognosis

• 잘 제거되면 예후 좋음.

2.7 Bilious vomiting syndrome

스펠링 조심!

Etiology

• Gastroduodenal reflux due to empty stomach
• 밤 사이 너무 굶어서 생김. 예후 좋음.

Clinical Features

• 거품이 섞인 초록색 구토 (담즙 구토)
• 아침에 먹었는데 내내 굶었음 → 먹은 것 없이 쌓인 담즙이 위를 자극해서 구토.
• 아침에 다음 밥 먹기 직전에 토하는 경우 많음.

Diagnosis

• 다른 원인 배제 + History
  • GI inflammation, extra-alimentary tract disease

Treatment

• prokinetic - 연동운동 촉진
• 밥을 한 끼 더 먹이기
• 예후 Excellent.
  

2.8 Gastric Neoplasms

Etiology

• Benign gastric polyps

  • 위의 전정부에 많이 발생.
  • 용종이 물리적으로 유문을 막으면 떼야 할 수도.
  • 증상도 없고, 꼭 떼야 하는 것도 아니고, 우연히 발견될 때가 많다.

• 개에서는 위에서 다양한 암

  • Adenocarcinoma
  • Lymphoma
  • Leiomyomas → 팽창성, 궤양에 의한 출혈을 많이 유발. (시간이 지나면 만성적인 철분 결핍)
  • Leiomyosarcomas → 침윤성, 치료 더 어려움
  • Stromal tumors (ex. GIST)

• 고양이에서는 위에서 lymphoma가 제일 중요.

  
  

• 침윤성 종양은 여기저기 퍼져 있어서 수술이 어려움.

• 팽창성 종양은 국소적으로 경계가 확실, 근육층에서 생긴 게 점막을 누르거나 해서 궤양이 잘 생김.

Clinical features

• 식욕 부진, 구토
• 위암의 경우, 증상이 많이 생겨서 진단한 뒤에는 이미 늦어서 진단이 어려울 때가 많음.
• 토혈 (hematemesis) → Leiomyomas
  • (구토를 가장 많이 유발함, 근육츠엥 생기는 팽창성 종양.)

Diagnosis

• 대부분 서서히 만성적으로 생기는 출혈로, 철 결핍성 빈혈이 생김.
• Plain & Contrast : Gastric wall thickening, 불규칙한 점막, 운동성 떨어짐
• FNA 진단 시 최대한 점막층 깊이
  • Leiomyoma, leiomyosarcoma 는 FNA로 진단하기 어려움.

Treatment & Prognosis

• Adenocarcinoma ; 침윤성 종양으로 절제가 불가능, 전이가 잘 됨, 완전한 치료는 불가능. 추가 항암치료 불가, 하만 항암 치료에 반응이 잘 없는 편. 예후 poor.

• Leiomyoma : 팽창성, 경계가 분명, 절제 가능

• Leiomyosarcomas : 국소침윤성, 전이가 잘 없거나 느림, 어느 정도 경계가 있고 진행이 느림, 초기에 발견 시 수술 가능할 가능성

• Chemotherapy : lymphoma를 제외한 암에서는 잘 반응 없음.

• Gastricpolyps : 절제할 필요 없음.

• Lymphoma ion dogs : 완전 절제 불가능, 재발 가능성 높음, 예후 안 좋음.

• Lymphoma in cats : 사람에서 발생하는 MALT-associated lymphoma(B세포 유래)와 유사.

  • 고양이에서 발생하는 low-grade lymphoma는 T세포 유래.
  • 고양이에서는 주된 원인이 아니기 때문에 helicobacter 치료가 선택.
  • 고양이에서 제균 치료가 어려워 경구 항암 치료로 장기 관리(chlorambucil + PDS) → 진행이 느리기 때문에 수 년 생존 가능.
  • 예후가 좋은 편