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김외1(B) - 1.2 Intraoperative care - Patient Stabilization (환자 안정)

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Overview

  • 체액 부족의 보충
  • 산염기와 전해질 불균형 개선
  • 항생제
  • 정맥내 수액요법
  • 혈액가스 분석/중탄산나트륨의 투여
  • 영양상태의 개선
  • 창상환자 :
  • 흉강천자 : 기흉, 흉수에 의한 심한 호흡곤란 시
  • Abdominal abnormalities

Patient Stabilization (환자 안정)

환자를 살리기 위해 어떤 노력을 했는가.

  • 체액부족의 보충
  • 산염기와 전해질 불균형 개선
  • 항생제
  • 정맥 내 수액요법
  • 혈액가스 분석/중탄산나트륨의 투여

1) 혈액가스 분석/중탄산염 치료/수혈

  • ABGA(arterial blood gas analysis) : 동맥혈 가스 분석. 혈액의 산소 및 이산화탄소 수준, pH, 산염기 균형 등을 측정하여 호흡 및 대사 상태를 평가함.
  • 중탄산나트륨 : 순환하기 때문에 동/정맥 동일.
  • 만성 빈혈 시 급한 수혈이 필요하지 않지만, 급성 출혈로 인한 빈혈 시 즉시 수혈! (hypervolemic shock 주의)
  • 대사성 acidosis → 호흡성으로 akalysis를 다시 만들어내며 balance를 맞추려고 함. 그래서 중탄산염 치료 시 정맥으로 10-15분에 걸쳐 1/2을 투여하고 재측정, 필요 시 남은 용량을 4-6시간에 거쳐 투여. 몸이 계속 balance를 맞추기 때문에, 측정을 기초로 추가투여가 필요할 때만 반복.

Thoracocentesis (흉강천자); 기흉, 흉수에 의한 심한 호흡곤란 시

언제 흉강천자?

  • 기흉, 흉수에 의한 심한 호흡곤란 시
  • aborminal abnormalities (출혈, uroabdomen, bile peritonitis, 장간막박리 등)
  • 흉강 내에 공기가 왜, 어떻게 찰까?
    • 장측(폐측)흉막과 벽측흉막 사이에는 약간의 액체성분이 있을 뿐 공기가 없다.
    • 찔리거나, 외부로부터 공기가 들어가서 기흉이 일어나고, 음압이 유지되지 못해 폐가 부풀지 못한다.
  • 흉수를 일으키는 4가지 액체 성분 : 피(혈흉, hemothorax) / 농흉(pyothorax, 고양이 다발) / 유미흉(chylothorax, 임파액 유출) / 물(hydrothorax)
    • 조금 찼을 때는 자연스럽게 흡수되지만, 호흡을 곤란하게 만드는 수준이면 흉강천자 실시. 단 흉강천자가 오히려 폐를 찌르지 않도록 주의.

바늘 흉강천자술

  • 6늑간 (6과 7 사이) 정도에서 보통 뽑음.
  • 기흉은 공기를 위로 뽑고, 액체는 밑으로 가라앉기 때문에 아래에서 빼기도 함.

Thoracostomy tube placement

  • 제7ICS (intercostal space)
  • 6-7사이로 바늘 꽂을 때, 피부에서는 훨씬 뒤쪽, dorsal에서 들어가야 함. 9-10 정도에서 넣어야. 바늘을 통해서도 공기가 들어갈 수 있기 때문에, 조직
  • 박리하는 경우도 있으나, 비추천. space가 더 커짐.
  • 왼손을 저렇게 잡아서 깊이를 가늠. 너무 깊이 들어가면 폐 있음.
  • 어시스트가 있으면 피부를 위로 들어올려 공간을 만들어줌.
  • 9늑간 정도에서 들어가서, 7늑간 정도에서 뚫고, 전흉부까지 도달
  • 늑골의 후연?으로
  • tube를 통해 공기가 들어가지 않도록 clamping
  • 피부에서 forestring suture로 고정. 그 실을321ㅏㅣ: 길게 빼서 chinese finger tap(=normal sandal trap)
  • 체벽에 붙이는 friction suture

Uroabdoment (BL Rupture)

  • 소화관뿐만 아니라 여러 상황 고려
  • 혈액검사, 조영 엑스레이, 천자 등

Oxygen therapy

  • 저산소혈증의 개선을 위해 투여되는 것이 산소치료
  • 적혈구 용적(PCV)이 일정 비율 이상 유지
  • 저산소혈증은 육안 판단이 어려움, 기계 측정 필요

청색증(cyanosis)

저상소증의 주요 지표이나, PCV 15 이상이나 적혈구 헤모글로빈 5g/dl 이상인 경우 저산소증이어도 청색증이 나타나지 않는다. 주의.

  • Face mask
  • Flow-by (콧구멍에 끼움, 동물에서는 비효율적)
  • Nasal catheters
  • Intratracheal catheters (기관 절개 필요)
  • Oxygen cage

Nasal Oxygen Insufflation

Introtracheal oxygen therapy

  • Through-the-needle-catheter로 성문을 뚫어버림

Tracheostomy tube placement

  • tracheal ring 2&3 사이 절개
  • 중대형견 기준 3-4cm 절개
  • permanent

Complication of O2 therapy

  • Pulmonary oxygen toxicity
  • absorption atelectasis (흡수성 확장부전)
  • hypoventilation
  • Pulmonary O2 toxicity
    • 100% O2 : 폐기능 저하, 50-60시간 내 폐사.
    • 50% 이내로 사용해야 함.
    • 30-40%로도 환기의 negative feedback을 positive하게 바꿔줄 수 있음.

Fluid Therapy

  • 반드시 수혈해야 하는 것은 아님.

  • 목적

    • Hemorrhage and shock : 출혈과 쇼크 상태 개선
    • Normal blood volume
    • Hypovolemic shock : 순환하지 못하는 혈액 때문. GDV 같은 경우. 급성으로 오고, 응급 치료 필요.
    • 주요 장기에 기저질환이 있을 경우, 3%, 5% 정도의 출혈도 큰 damage가 될 수 있음.

  • 고삼투압 : 쪼그라듦.

  • (*steroid가 아니라) stored whole blood : 빈혈

TABLE 4.5 혈액과 수액제제

  • PRP (Platelet-rich plasma) ← 혈소판감소증, 응고장애
제품지시사항 및 투여 비율
Isotonic crystalloid solutions쇼크, 탈수, 유지
개 : 90mL/kg까지
고양이 : 60mL/kg까지
10kg의 개에서 유지 속도는 대략 66mL/kg/day, 큰 개에서는 적은 양이 필요,
작은 개는 많은 양을 필요로 함.
Hetastarch쇼크, 저알부민혈증
Pentastarch쇼크, 저알부민혈증
25% Human serum albumin쇼크, 저알부민혈증
7% Hypertonic saline쇼크, 저알부민혈증
Fresh whole blood빈혈, 출혈, 응고장애, 쇼크
Stored whole blood빈혈, 출혈
Packed cell volume빈혈, 출혈
Platelet-rich plasma혈소판감소증, 응고장애
Fresh-frozen plasma응고장애, 저단백질혈증
CryoprecipitateVon willebrand’s disease, 혈우병
Oxyglobin빈혈, 쇼크

TABLE 4-6. Sliding scale for Potassium Supplementation

ml당 equivalent

Serum Potassium,
MEQ/L		MEQ KCL to add
to 250ml Fluid		Maximal fluid infusion rate
*mL/kg/hr
< 2.0206
2.1 to 2.5158
2.6 to 3.01012
3.1 to 3.5716

* Do not exceed 0.5mEq/kg/hr (이 기준이 무리될 때는 안 지키기도 함..)

KCL 원액은 20ml에 40mlequivalent, 1cc에 2meq

3.0이하인 환자에서 500ml fluid를 넣어야 한다면 = 20meq 들어가야 하니까 = 10cc 필요 Lactated Ringer solution에는 1L에 4meq의 칼륨이 들어있음. saline은 칼륨이 없으므로 그대로. lactated ringer 쓸 경우 →

  • 나트륨 145 정도
  • chloride 110 정도
  • 칼륨 5 정도

마취에서 깨어날 때

  • 정맥내 수액

  • vital sign check

  • hypothermic patients : 체온조절중추도 망가진 상태로, 체온 올리는 방어기전이 x 보온 맞춰줘야 함.

  • Rewarming : 열전도가 높은

    • saline을 데워서 타올에 싸서 갖다댄다 → 공기층이 많으면 괜찮으나..
    • 저온 화상 : 오랫동안 열의 축적, 깊게 들어감, 주의! 며칠 지나서 딱지가 생김.

  • Recumbent patient 수술 후 position 변경해주는 게 좋음

  • CBC, ABGA - O2 supplementation

  • Neurologic disease animals - urinate support : 오줌 조절 못하고 줄줄 흘리게 됨.

  • CNS depression : 마취, 독성, 대사장애, 원발성 뇌질환, 두개내압 증가

  • 발작(seizure) : paroxysms of abnormal brain function

    • 마취제(ketamine)
    • 진단과정 (척수조영)
    • 원발성 두개내질환
    • 뇌기능에 영향을 주는 질환 : PSS, 저칼슘혈증(갑상선, 부갑상선 수술후), 저혈당증(insulinomas)

  • status epilepticus or cluster seizures : 즉각 치료 필요

기계 환기 (mechanical ventilation)

  • 자발 호흡(spontaneous ventilation)과 반대

  • 산소 부족 : 저산소혈증

  • 산소는 충분한데 이산화탄소 배출 부족, 환기량이 줄어들어 스스로 적절한 환기 못할 때 : 기계적 환기

  • PaO2 :=: FiO2 X 5

  • 기능적 잔기 용적 증가 → 폐포가 쪼그라들지 않고 공기를 가지고 있도록

ventilator

  • 밀어준다

Ventilation (인공 환기)

  • 간헐적 양압환기 - IPPV(IPPB; intermittent positive pressure ventilation (breathing)) : 자발호흡이 있는 중에 한번씩

  • IMV (intermittent mandatory ventilation)

  • 밀어넣는 것 → 흡기에 양압.

  • CPAP : 호기말에도 양압

  • SPB(spontaneous ..) ㅇ

  • 기계적 환기 때는 양압, 0, 양압, 0

우리가 배운 것!

  • 수술한 환자에서의 영양 공급 (Enteral;경장-소화관을 통해 / Parenteral;경정맥-정맥으로 곧바로)
    • ?PL, PPL
    • 영양공급의 튜브는 어디로 삽입?

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