남내2(B) - 2.1 (Canine) Leptospirosis

• 우리나라에서 10년 이상 안 나온 줄 알았는데.. 최근 광주/전남 지역에서 10마리 이상 발견되었다
• 인수공통감염병, 제3급 감염병
• 소변 검사까지 필요하다.

1. Etiology & Epidemiology

• Leptospires : 운동성이 있는 나선형(filamentous) 세균으로, 사람과 동물 모두 감염
  • 이런 특징을 가진 세균 = spirochetes : 매독, Lyme disease, Leptospirosis 등
• 다양한 혈청형이 존재한다: 우리나라에선 L. interrogans, kirschneri, icterohaemorrhagiae
  • 미국에서 grippotyphosa 유행했었음
• 풍토병으로, 지역별 차이가 크다.
• 고양이에서는 저항성 있는 편. 잘 안 걸리는 것 같고, 걸려도 증상이 경미하다.

Prevalence

• 미국에서 흔한 편 (>1:1600 이상의 역가에서, 8.1%가 걸려있었다는 연구)
• 습지(semitropical areas), 알칼리성 토양(alkaline soil), 근교(suburban)나 농촌(rural) 지역에서 잘 걸림
• 우리나라에서는 rare
  • KVL 기준, 4/698건, 3/1,016건, 2/2,477건 정도.. 하지만 인수공통감염병이니 알고 있자.
• Risk factor : 야외 환경, 우기, 여름 (summer, early fall with heavy rainfall)

Infection

• Host-adapted species : subclinical (적응된 혈청형은 준임상형. 증상은 없지만 shedding)
• Non-host-adapted species : clinical illness
  • 한번도 노출된 적 없어서 적응되지 않은 혈청형에서는, 증상이 더 명확함.
  • 감염체도 많이 검출되며 소변으로 전파됨.

Transmission

• bite wounds

• 수직 감염, 태반을 통해 (venereal contact, transplacentally)

• 토양, 물, 베딩, 음식, fomites 등의 섭취

• 눈으로도 감염될 수 있음 : 결막 접종을 통한 실험적 감염 사례

• 고양이는 일반적으로 증상은 나타나지 않고(subclinical), 환경에 shedding함

  • 가끔 PU, PD, renal insufficiency

• 적절한 치료 받거나, 자가면역이 충분하면 생존
• 그러나 만성형으로 chronic active hepatitis or chronic kidney disease로 발전할 수 있음
• 항체가 없는/면역이 없는 상태에서 감염되면:
  • 다양한 조직에서 복제 (특히 간, 신장에서 역가 높음) + 여기서 toxin 분비 → 간/신장/폐의 염증 유발

2. Clinical Findings

• 어떤 연령, 품종, 성별과 상관없이 면역이 형성되지 않으면 증상 발현될 수 있음.
  • Middle-aged male / 목양견, 하운드, 믹스 품종에서 잘 걸림
  • 소형 품종에서 잘 걸린다는 연구도 있음 (지역, 환경에 따라 차이)

Peracute
- Anorexia, depression, generalized muscle hyperesthesia, tachypnea, vomiting - Fever, pale mucous membranes, tachycardia (빈혈 유사) - Petechiae, ecchymoses, melena, epistaxis (thrombocytopenia, DIC 있을 때) - 급하게 진행되어 급사할 수 있음 * History → 오염된 습지에 갔거나, 평소에 만날 일 없는 숙주와의 접촉
Subacute
비교적 경미 (fever, depression) - Pulmonary hemorrhagic syndromes (폐출혈 있을 시 감별 목록에 Leptospira) - Hepatic disease and/or renal disease - 콩팥 기능이 급성으로 떨어지면 무뇨 또는 핍뇨 (Oliguric or anuric renal failure) - 가끔 conjunctivitis, panuvetis, rhinitis, tonsillitis, cough, dyspnea (결막염/전포도막염/비염/편도염..)
생존 시 ⇒ chronic interstitial nephritis 또는 chronic active hepatitis
Chronic
PU/PD, 체중 감소, 복수, 간성 뇌병증(hepatic encephalopathy) 증상

3. Diagnosis

• AKI인데 농촌에서 왔다? 일반적으로 중독, 농약 등을 먼저 생각, 렙토스피라는 드물다.
• 상위 감별 항목을 먼저 확인하되, 렙토스피라도 놓치지 말 것

Check list
Hematologic	Leukopenia (peracute일 때) Leukocytosis (+/- left shift) 재생성 빈혈 (출혈 있을 때) / 비재생성 빈혈 (만성일 때)
S-chem	어떤 장기에 문제가 생겼냐에 따라 다양하게 나타남. - 간 기능 떨어지면 hyperbilirubinemia, ALT/ALP/AST 증가 - 근염 생기면 CK(creatine kinase activity) 증가 - 염증으로 인해 hyperglobulinemia, hypoalbuminemia
Urinalysis	- Bilirubinuria - Suboptimal urine specific gravity (요비중 감소) - Granular casts 확인 - Granulocytes, erythrocytes 증가 (혈뇨 있을 시) * 일반적으로 보는 현미경에서 관찰되진 않음 ⇒ 주사전자현미경, 광학 조직검사?
Radiography	- Renomegaly, Hepatomegaly - Interstitial or alveolar pattern (폐출혈 있을 시) - Renal pelves & cortices의 mineralization (만성 leptospirosis에서)
Histopathology	(신장 생검은 보통 어렵지만, 만약 하게 된다면) - 중간엽의 사구체신염 (mesangial glomerulonephritis) : 염증으로 인해 가운데가 비어 있는 형태 (오)
Kit	Microscopic agglutination test (MAT) : 키트 검사 가능하나, 병원에 구비가 안 된 경우가 많음. 보통 외부 검사. (만약 진짜 강력히 의심되는데 잘 안 나오면.. 항체가 생길 때까지 좀 더 기다렸다 재검해 본다. 단 역가가 높다 해서 꼭 질병을 유발하는 혈청형은 아닐 수 있음. ‘낫고 있는 중일 때 가장 높은 역가인 혈청형’ = 이 환자에서 질병을 유발한 혈쳥형)
	[임상형 진단 기준] - 음성 ⇒ 양성 (점점 항체가 높아질 때) - MAT titer가 4배보다 높을 때 (예방접종한 개에서 1:100-400, 800까지도. 하지만 4배인 1:3200이면 의심)
확정 진단	항체 확인보다는, 감염체 확인하는 게 가장 정확함 (뇨/혈액/조직에서) - 위상차 현미경으로 뇨의 감염체를 관찰할 수 있지만, 간헐적인 shedding 등으로 위음성 가능 - Culture : 자주 이용되진 않음 (⇐ 치료(특히 항생제) 전에 sample을 뽑아서 검출해야 + 전용 배지 필요 + 검사소로 가능한 빨리 보내야 + 위양성 가능성) - PCR (urine, blood, tissues) : 가장 선호됨. : 증상이 발현되지 않은 개에서도 양성으로 나오기도. : Leptospira vaccine은 사독 백신 → 백신 이후여도 결과에 영향 X

* 통으로 Panel 검사를 보낼 수 있음 : 불명열, 빈혈 의심 패널에 Leptospira 포함. but tick-borne pannel에서는 X. (tick 전파가 아니니까)

4. Treatment

1) Fluid therapy

• 콩팥에 영향을 많이 주고, azotemia도 나타나니까 보통 수액 치료는 기본으로 들어감.
• Hemodialysis(투석 치료) : 핍뇨, 무뇨기 (콩팥 기능 많이 떨어진) → 투석 치료 시 생존률 높아진다고 함

2) Antibiotics

• Ampicillin 22mg/kg q8h IV
  • 다른 그람음성균 가능성도 있을 시, penicillins + quinolone류
• 경구제로는 amoxicillin, amoxicillin clavulanate
• Doxycycline 5mg/kg q12h PO

5. Prevention & Zoonotic Aspects

• 인수공통감염병이니 주의.
• 개 → 사람 전염 : 다양한 연구와 논의가 있지만..
  • 개도 사람 감염의 숙주가 될 수 있다 : 사람에서 canine serovar 발견
  • 91명 중 1명에서도 관찰된 바 없다 : 걱정할 정도 아니다?
• 아무튼 수의사도 위험군이니 조심하기. 명확히 의심되는 증상이 있으면 특히 조심!
• 배설물, 환자가 먹은 물, 그룻, 방석 등 잘 갈아주고..
• 풍토 지역에서는 조심. 건강한 개에서도 7%의 오줌에서 관찰됨. → 물 마시거나 할 때도 조심!

Vaccines

• 몇 개의 혈청형에만 유효함 (L. canicola, L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona)

• 백신도 중요 : Reduce the severity of disease + lessen leptospire shedding in urine

• 코어 백신으로 취급될 수도? (부작용 많다고 해서 DHPPL → DHPP 가 되었으나.. 과민반응의 정도가 심하지 않고, 일시적)

• 웬만하면 백신 맞는 것을 권장.

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객관식

1. 다음 중 Leptospira 감염에서 “진단적 오진 또는 해석 오류”를 유발할 수 있는 선택지로 가장 옳은 것을 모두 고르시오.
① MAT 검사에서 단일 1:800의 항체역가는 반드시 현 감염을 의미한다.
② PCR은 증상 외에도 subclinical carrier에서 양성이 가능하다.
③ 예방접종 후 항체역가가 일시적으로 상승할 수 있다.
④ 혈액 도말에서 Leptospira의 직접 관찰은 대부분 제한적이다.
⑤ AKI로 내원한 모든 개에서 Leptospira 진단이 1순위 감별 목록이다.

정답: ②, ③, ④
해설: MAT 1:800 단독 상승은 백신/과거노출 반영일 수 있다. PCR은 무증상도 검출. 항체역가백신 영향 있음. 혈액 도말로는 직접 관찰 어렵다. AKI는 농약/중독 등 감별이 매우 넓음(Lepto first는 아님).

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2. Leptospira 감염의 임상 증상 및 병태생리에 대한 설명 중 정확한 내용을 모두 고르시오.
① Peracute 감염 시 DIC 동반 출혈이 나타날 수 있다.
② Subacute 감염에서는 주로 폐출혈이 발생하며, renal failure는 드물다.
③ Chronic에서 hepatic encephalopathy와 PU/PD가 병발할 수 있다.
④ 고양이 감염에서는 심각한 급성 신부전이 흔히 관찰된다.
⑤ 조직내 복제가 간과 신장에 집중되며, toxin으로 인한 organ-specific damage가 발현된다.

정답: ①, ③, ⑤
해설: Peracute에 DIC/출혈 가능. Chronic엔 PU/PD, 간성 뇌병증 동시 관찰 가능. Leptospira는 간/신장 주요 타겟, toxin으로 손상. Subacute는 “폐출혈+AKI/renal failure” 복합형도 많음. 고양이는 경미/무증상이 흔함.

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3. 다음 중 Leptospira의 감염 경로와 ‘숙주 적응’에 관한 설명 중 옳지 않은 것을 모두 고르시오.
① 감염 숙주에서 소변으로 균 배출이 흔하며 환경 오염원의 중심이 된다.
② 결막(눈)을 통한 감염 가능성이 증명되어 있다.
③ Host-adapted serovar에서는 임상 증상이 명확하게 발현된다.
④ Non-host-adapted serovar의 경우 감염 증상과 소변 shedding이 동시에 나타날 수 있다.
⑤ Bite/breeding/태반 모두 감염 경로가 될 수 있다.

정답: ③
해설: Host-adapted(적응숙주형)는 임상증상이 드물거나 경미하고, 비적응형(non-host 그 자체)의 감염에서 더 심한 임상증상이 나타난다.

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4. Leptospira의 진단 및 감별에서 자주 놓치거나 혼동하기 쉬운 항목을 모두 고르시오.
① 소변 검사 없이도 Leptospira 진단은 충분하다.
② 증례에서 serology(MAT 등)와 PCR 중 1개 음성이면 Leptospira를 완전히 배제할 수 있다.
③ 백신 접종력이 있으면, MAT 역가 상승이 감염이 아닌 백신반응일 수 있다.
④ 병리조직에서 관찰되는 중간엽(메산지움) 사구체 신염은 leptospirosis에서 설명될 수 있다.
⑤ 불명열/AKI 패널에 lepto 감별 항목을 반드시 넣어야 한다.

정답: ③, ④, ⑤
해설: 소변 검사는 필수. PCR·serology 하나만 음성이라도 감별 배제되지 않음. 백신 접종력과 MAT감별 혼동 흔함. 병리에서 mesangial glomerulonephritis 설명 가능. 불명열/AKI pancase선 감별에 lepto 고민.

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5. Leptospira의 예방과 공중보건 관리에 대한 설명 중 올바른 것을 모두 고르시오.
① 모든 혈청형에 대해 예방 가능한 백신이 상용화되어 있다.
② 풍토병 지역에서는 건강한 개에서도 소변 배출로 인한 환경오염이 가능하다.
③ 유효기간이 제한적이며, 일부 serovar만 예방된다.
④ 인간 감염 위험은 있으나, 개에서 사람으로 직접 전파는 매우 드물다고 알려져 있다.
⑤ 수의사나 야외 활동자가 고위험군임을 반드시 인지해야 한다.

정답: ②, ③, ④, ⑤
해설: 모든 serovar의 예방백신은 없음(지역별 일부만 커버). 건강견 오줌서도 shedding 예시. 개→사람 직접 전파는 연구상 드물지만, 역학상 주의 필요. 직업/야외노출자인 수의사는 하이리스크군.