무외1(B) - 기말고사 질병 정리

• 1. Supraspinatus tendinopathy (가시위근 힘줄병증)
• 2. Infraspinatus fibrotic contraction (가시아래근 섬유성 수축)
• 3. Quadriceps contracture
• 4. Gracilis and Semitendinosus fibrotic myopathy
• 5. Superficial Digital Flexor Tendon Displacement
• 6. Congenital Hydrocephalus (선천성 수두증)
• 7. Intracranial arachnoid cyst (IAC)
• 8. Chiari-Like Malformation (CLM)

1. Supraspinatus tendinopathy (가시위근 힘줄병증)

Supraspinatus complex의 insertional tendon의 mineralization 또는 nonmineralization

(Mineralization : 석회화된(calcified) 물질의 축적)

병리

• 원인은 정확히 밝혀지지 않았으나, aging, overuse, trauma, (hypovascularity에 의한) hypoxia 등으로 발생한다.
• 힘줄 퇴화의 특징으로서 Myxomatous degeneration, chondroid metaplasia이 같이 관찰될 수 있다.
• 심하면 mineral과 fibrous tissue의 mass가 biceps tendon을 밀어낼 수 있다.
• Biceps와 supraspinatus의 질병은 병발할 수 있고, supraspinatus가 두꺼워지면 biceps tendon을 대체하면서 염증과 통증을 유발할 수 있다.

진단

• Greater tubercle의 medial 측을 촉진하면 통증이 있고, shoulder flexion과 elbow extension 시 통증 반응이 커질 수 있다.
  • 정확한 검사 : flex shoulder first, then elbow extension.
• 가장 흔한 초음파 소견으로 tendon of insertion에서 enlargement가 관찰된다.
• 비대해진 supraspnatus tendon이 biceps tendon과 tendon sheath에 자극을 가하면 intertubercular groove에서 osteophytosis(골증식) 소견이 나타날 수 있으며, 이차성 관절염을 초래할 수 있다.
• 영상 촬영 시 자세 : skyline view (머리를 위로 하는 자세)

치료

• 보통 내과적 치료를 먼저 시도하며, 듣지 않는 경우 수술적 치료가 지시된다.
• 내과적 치료 : glucocorticoid 주사와 휴식을 병행하여 일시적으로 완화될 수 있다. 반복 주사는 권장하지 않음.
• 수술적 치료 : 힘줄에서 mineralizaion된 부분 제거, 심한 경우 tendon 절개(resection), multiple longitudinal tenotomy (tendon 내부 압력을 줄이고, 혈관화를 증가시킴.)
• 수술 후 leash walking 정도로 8-10주간 활동을 제한한다.
• 예후는 좋은 편이나, 다른 shoulder diseases의 존재에 따라 다를 수 있다.

2. Infraspinatus fibrotic contraction (가시아래근 섬유성 수축)

정상적인 musle-tendon unit이 섬유 조직으로 대체되면서 근육이나 힘줄의 기능적 단축이 발생함.

병리

• 사냥개에서 가장 흔하고, 되돌릴 수 없는 근섬유 손상 이후에 나타난다.
• 원인은 명확히 밝혀지지 않았으나, 주로 근육 문제로 본다. 반복적인 미세 외상이나 과도한 운동으로 근섬유가 손상되면, 염증을 일으키고 결국 섬유화로 이어지는 것으로 알려져 있다.
• 손상된 근육 부위에서는 퇴행(degeneration), 위축(atrophy), 섬유형성(fibroplasia)가 관찰된다.

진단

• 어린 개체 또는 성체의 스포츠 견종에서 발생한다.
• 특징적인 보행 이상(gait abnormality)는 진행성 섬유화와 가시아래근 수축에 이어 발생한다. 근육이 짧아지면 어깨의 external rotation이 유발되고, 팔꿈치의 abduction(외전)과 발바닥의 outward rotation이 나타난다.

치료

• Physical rehabilitation(물리 치료)는 조기에 실시될 경우 수축 예방에 큰 도움이 된다.
• 수축이 진행된 개에서는 수술적 치료가 가장 일반적이고 성공적이다.
• 수술적 치료는 섬유화된 myotendinous infaspinatus muscle을 풀어주는 데 중점을 둔다.
• 수술 시 어깨 관절의 전외측(craniolateral)으로 접근하여, 섬유화된 근육과 섬유띠(fibrous bands)를 절단한다.
• 수술 후 치료는 특별히 필요하지 않으며, 며칠 후 다리를 사용할 수 있게 된다.

3. Quadriceps contracture

마찬가지로 섬유화된 조직에 의해 정상 muscle-tendon unit이 대체되어 기능적 단축이 발생하는 질병.

병리

• 어리고 빨리 성장하는 개체에서 distal femoral fracture가 제대로 치유되지 않을 때.
• 부적절한 골절의 stabilization, 수술 중 과도한 조직 손상, siffle extension 된 채로 장기간 사지 고정될 때.
• 근육 손상, 빠른 골융합, 사지 고정의 combination.
• 시간이 지나면서 관절낭과 넙다리뼈도 유착(adhesion), 골 위축(atrophy), 무릎관절 연골 위축, 관절 섬유화, 강직(anylosis) 일어남.

진단

• 모든 나이, 성별, 종에서 가능하다.
• 무릎관절 수축으로 인해 움직임이 제한된다.
  • 처음에는 fully extended → 점차 20~30º 정도만 flexed, 그것도 점점 10º flexion 정도로 감소함.
• 무릎관절이 hyperextension된 것처럼 보이거나, 앞쪽 허벅지 근육이 위축된 것처럼 보인다.
• 너무 수축해서 hip flexed, stifle extended (더 이상 이완X)

치료

• distal femoral fracture 수술 24시간 이후로 시작됨.

• 수동적 관찰 운동, 냉요법(cryotherapy), 부종 감소를 위한 마사지 등.

• 수술 후 3일이 지나면 체중 부하를 위한 운동 시작한다. (느린 리드줄 걷기, 트레드밀, 수중 치료 등)

• 수축, 이완을 계속 해서 섬유조직이 끼지 않도록 한다.

• 수술적 치료는 사지 기능의 복원이 목적.

  • Adhesion release : Joint capsule - femur 사이와 quadriceps - femur 사이의 섬유조직 비후와 유착화를 해소해준다. (뭉친 근육 분리)
  • Lengthening : quadriceps의 muscle-tendon unit을 늘려준다. Z-plasty 등의 방법 이용.

• 치료 후 관리 : 피부 접촉 부위를 매일 소독

  • 사지 움직이기 시작하면 관절의 수동적인 extension-flexion 필요.
  • 관절 운동 하루에 최소 3번, 20~30회씩. 증가해주면 재활에 더 도움이 됨.

• 예후는 괜찮은 편이나, 수술 후 재발할 수 있다.

• 대부분의 동물은 정상적인 움직임을 완전히 회복하기보다는, 일부 굽힐 수 있게 됨 (stifle joint 40~50º). 정상 range 회복은 거의 불가능.. (비가역적 손상)

4. Gracilis & Semitendinosus fibrotic myopathy

정상 조직이 섬유 조직으로 대체되며 발생한 기능적 단축.. (Hamstring contracture)

병리

• 근섬유가 dense fibrous connective tissue로 대체되어 통증 없는 lameness를 초래한다.
• 약 50%는 양측성 limb involvement를 보인다.

진단

• 수컷 German shepherds와 Belgian sheperds에서 주로 발생. Greyhounds에서 외상성으로 gracilis 손상 발생.
• 걸음걸이가 짧고(shortened stride), 휘둘림 보행(circumduction gait)이 나타난다.
  • 발바닥이 안쪽으로 회전 (rapid elastic rotation of the paw)
  • stifle이 내측으로 돌면서 (internal roation of the stifle) 뒷꿈치가 바깥쪽으로 회전 (external rotation of the hock)
  • 고관절 외전(abduction of the hip)과 무릎, 뒷꿈치의 신전(extension of the stifle & hock) 이 제한됨.

치료

• 조기 발견 시 간헐적 휴식, 냉찜찔로 영구적인 손상을 최소화한다. (intermittent rest & ice)
• 급성 부상 시 추가적인 외상을 최소화하면서 strengthening and range-of-motion exercises가 수행되어야 한다.
• 물리적 재활(physical rehabilitation)만으로는 치료가 어려워 수술과 병행해야 한다.
• 영향을 받은(affected) 근육을 절제하여 일시적으로 완화 및 치료가 가능하나, fibrotic bnad와 그에 따른 lameness는 2-4개월 뒤 재발한다.
• 수술 후 적극적인 long-term rehabilitation과 함께 3-6주간 재활 치료가 필요하다.
  • passive range of motion, stretching, aquatherap(수중 치료), temporary cast 사용
  • 심각한 섬유화와 수축을 방지한다.
• 예후는 좋지 못하거나 예측하기 어려우나, 수술 후 장기적인 물리 치료로 에후가 개선될 수 있다.

5. Superficial Digital Flexor Tendon Displacement

힘줄이 발꿈치뼈에서 미끄러지며, 힘줄의 위치 변화로 사지 파행이 나타나는 질환.

병리

• SDFT : 아킬레스건의 가장 표층으로, 발가락 먼쪽에 닿는다. 힘줄을 발꿈치뼈 결절(tuber calcanei) 위에 고정하는 지지대(retinaculum)가 찢어지면, 힘줄이 medially 또는 laterally하게 빠진다 (lateral displacement가 더 흔함).
• 외상(trauma)에 의해 흔하게 나타난다.

진단

• 신체 검사 : 뒷다리 파행(hindlimb lameness), 발꿈치뼈 끝의 붓기(swelling of the tip of the calcaneus), 힘줄이 발꿈치뼈 끝에서 미끄러짐.

치료

• NSAID(nonsteroidal analgesics)를 포함한 의학적 관리는 거의 효과가 없고, 수술해야 한다.
• 수술 : 절개하고 힘줄과 지지대를 노출시켜, 과도한 지지대 조직을 절제하고 힘줄 정상 위치 수복, 지지대와 봉합하여 제자리에 고정. (비흡수성 봉합사, simple interrupted)
• 수술 후 압박붕대(soft padded bandange) 1-2주 유지 (필요 시 가벼운 부목splint), 처음 2주는 활동 제한. 4주는 leash walking(약간의 활동), 점차 정상 움직임으로 돌아온다.
• 예후는 우수(excellent)하고, 대부분 2개월 내 정상 움직임으로 돌아간다.

6. Congenital Hydrocephalus (선천성 수두증)

뇌의 ventricular system (주로 가측뇌실) 내에 비정상적으로 CSF가 축적되어 나타나는 질병.

병리

• 뇌실의 ependymal lining 파괴, interstitial fluid 축적으로 백색질 손상, 대뇌 피질의 신경 손상 등이 포함된다.

진단

• 개(특히 소형견)에서 흔하게 나타난다.
• 증상이 나타나면 보통 정신 둔화(obtunded), 비정상적인 행동, circling, pacing(앞뒷다리가 동시에 움직이는 현상), restlessness(불안), 발작 등 신경학적 이상 소견을 보인다.
• 많은 경우(특히 품종 소인이 있을 때) 영상학적으로 수두증이 진단되나, neurologic dysfunction은 식별되지 않는다.
• 신체적 특징으로는 크고 돔 모양인 머리, fontanelles 열림, calvarial defects 커짐, 양측 ventrolateral strabismus(사시)를 나타낸다.
  • 사시(strabismuus)는 orbital skull 기형 때문일 수도 있음.
• 영상학장으로 뇌실확장이 관찰될 때, 혹은 특징적인 증상을 보이거나 뇌병증의 다른 원인을 찾을 수 없을 때 진단된다.

치료

• 뇌척수액 생성 감소를 목표로 치료 관리.
• 약물 치료는 효과가 적음 (medical therapy is usually ineffective), 특히 장기적인 치료일 때.
  • 뇌척수액 생성을 감소시키는 약물 : gluticorticoids - PDS / diuretics - Furosemide (Na/K 수송 억제), Acetazolamide (탄산탈수효소 억제) / Omeprazole (양성자 펌프 억제)
  • 발작이 있을 때 대증치료로서 항경련제 투여.
  • But 지속적으로 효과 있진 않고, 결국 수술해야 하는 경우가 많음.
• 수술 치료 : 뇌척수액을 뇌실 → 복강으로 이동시킴 (divert excessive CSF from ventricles to peritoneal cavity).
• 임상적으로 심한 증상 → 예후가 좋지 않음.
• 수술적 shunt 장착 후 상태가 지속적으로 개선될 경우 예후는 50-90% 정도
• 잠재적인 surgical shunt complication : shunt obstruction(폐쇄), dislodgement(이탈), mechanical damage(기계적 손상), infection.

7. Intracranial arachnoid cyst (IAC)

배아 발생 과정에서 arachnoid membrane의 split에 CSF가 축적되어 발생한 발달성 뇌질환

병리

• 원래 choroid plexus에서 나오는 CSF의 흐름이 늘어났다 줄어들었다 하면서(=pulsatile) subarachnoid space를 만드는데, 이 과정에서 CSF 흐름의 이상이 생겨 layer가 분리되면서 cyst(IAC)가 생기는 것으로 추정된다.
• 여러 위치에서 발견되는 인간의 경우와 달리. 개에서는 모두 caudal fossa에서 발생한다.
• 개에서 quadrigeminal cistern과 관련 있기 때문에, quadrigenimal cysts 라고도 한다.

진단

• Brachycephailc 소형견종에서 많이 관찰된다.
• 가장 흔한 증상은 forebrain dysfunction(발작 포함), central vestibular dysfunction이다.
  • 머리와 목 부위에서 통증을 호소하기도 한다.
  • vestibular dysfuntion의 일반적인 증상들 - head tilt, strabismus(사시), nystagmus(안구진탕)이 나타날 수 있다.
• CT나 MRI로 진단하는데, caudal cerebrum과 rostral cerebellum 사이에 크고 잘 구분되고(well-demarcated) 체액으로 채워진(fluid-filled) isointense space 구조가 특징적으로 관찰된다. (isointense : 관찰되는 신호 강도가 일정함)
• 다른 fluid abnormalities (ex. 선천성 수두증)과 동시에 발생할 수도 있다.

치료

• 내과적 치료는 선천성 수두증 치료와 동일함. (gluticorticoids, diuretics 등)
  • 효과는 일시적이며 지속되기 어려움.
• 수술적 치료 : cyst fenestration(천공술) 또는 cystoperitoneal shunt placement
  • 보통 cyst가 충분히 커서, rostrotentorial approach(앞쪽) 또는 suboccipital(뒤쪽)으로 접근 가능하다.
  • Suboccipital approach로 cyst wall의 광범위한 절제(extensive resection)는 어려울 수 있다.

8. Chiari-Like Malformation (CLM)

사람의 Chiari type Ⅰ malformation과 유사, 두개강이 너무 작아서 소뇌-연수(cerebellomedullary) 영역이 과하게 밀집되는 질병.

병리

• 뇌가 압박을 받아 소뇌가 foramen magnum으로 빠져나간다.
• C1 문제로 craniocervical junction이 상승하여 문제가 되기도 한다.
• 제3, 4뇌실을 압박하여 CSF 흐름에도 영향을 준다.
• 두개강의 수용 공간보다 뇌 실질이 너무 많이 존재하는 것이 문제.
• MRI상 소견
  • 두개골 전체가 기형이나, caudal 부분이 가장 분명하게 비정상적으로 관찰되며, 종종 supraoccipital bone의 이상증상을 보인다.
  • caudal cerebellum의 herniation도 종종 관찰된다.
  • Cervical syringomyelia(SM; 척수 실질 체액 축적)이 나타난다 - C(경추)뿐만 아니라 T(흉추)나 L(요추) spinal cord regions에서도 syrinx cavity를 가진다.

진단

• 가장 일관된 임상적 특징은 통증(hyperesthesia; 과민감각). 대부분 SM(syringomyelia) 때문에 나타난다.
  • 엄지와 검지로 caudal occipital region을 가볍게 만졌을 때 과민감각을 보인다.
• 목 통증, 등 통증, vestibule 기능 장애(사시, head tilt, 안구진탕, menance response 감소), cervical myelopathy, 끊임없는 scratching activity, 척추측만증(scoliosis) 등이 나타난다.
  • 일반적으로 exotropia (외사시, 바깥쪽으로 눈이 편향) 가 흔하다.
  • CLM 관련 scratching의 특징은 phantom scratching - 머리와 어깨 부위 긁을 때 피부와 접촉하지 않음. 또한 주로 한쪽에서만 발생함.
• MRI 진단 : pass

치료

• 내과적 치료는 3가지 범주 - 진통제, 뇌척수액 생성 감소 약물, glucocorticoid 치료
  • 진통제 : Gabapentin, 유사체인 Pregabalin (뉴런의 칼슘 유입 억제) / Opiate drugs (경구 투여 아편제), tramadol
• 수술적 치료 : FMD with titanium mesh/PMMA cranioplasty
  • C1의 dorsal part를 제거하고, 뇌막을 절개 및 절제 → 머리를 정상 각도로 재배치하고, 두개골 판을 성형 및 고정
• 수술 후 1~2주간 경구 진통제 투여
• FMD의 단기 성공률은 약 80%이나, 재발률이 25~50% 수준. 수술 후 흉터 조직이 생성되어 주변을 압박하기 때문인 듯.
• cranioplasty를 병행하여 재수술률을 줄일 수 있음. (연구 결과에서 약 7%까지)

약물

세 질병 모두에서 뇌척수액 생성 감소를 위해

• Furosemide (Na/K 수송 억제)
• Acetazolamide (탄산탈수효소 억제)
• Omeprazole (양성자 펌프 억제)

를 사용하며, PDS (gluticorticoid) 도 사용한다. (항염증, CSF 생성 감소, substance P(통증성 신경전달물질) 감소 등)