▶️ 남내1(A) - 02. 면역매개질병의 진단적 검사 - 백지복습
Diagnostic testing of Immune-mediated disease
1. 진단적 접근 (Clinical diagnostic approach)
(1) 임상 증상 확인 (Clinical presentation)
- 어떤 장기와 관련있는지 확인
(2) 병력 청취 (Complete history)
- 면역 반응이 촉발될 수 있는 상황에 대한 면밀한 병력 청취
- 환경/약물 노출, 사전 병력, 감염원의 노출, 백신 여부 등
(3) 신체 검사
- 보호자가 놓치기 쉬운 부분도 있으니, 꼼꼼하게 확인
- ex) 혈소판 감소증 - 출혈 반점이 많이 생김 (귀 뒤쪽 등)
- ex) 관절염 - 관절이 뜨겁거나 부음
(4) 감별 진단
- MDB(Minimal database) : 2.1.1 CBC (Complete Blood Count), serum biochemical profile, urinalysis
- 면역매개질병은 일반적으로 fever, leukocytosis를 동반하므로,
- 유사한 양상을 나타낸는 감염 또는 FUO(fever of unknown origin)과 감별이 필요함.
- 혈액, 요검사: 세균성, 바이러스성 질병 rule out
- 영상 진단(흉복부 방사선, 복부 초음파 등) : 진드기 매개 질병, mycoplasma 등 rule out.
MDB (Minimal database)
- 모든 진단 과정에서 최소한으로 확인하는 정보.
- 생애 주기에 따라 확인할 항목이 다름.
| DDx | |
|---|---|
| 혈액, 요검사 | |
| common viral pathogens | - Feline leukemia virus - Feline immunodeficiency virus - Feline infectious peritonitis |
| 영상 진단 (흉복부방사선, 복부 초음파 등) | |
| Vector-borne disease | Ehrlichiosis, Anaplasmosis, Bartonellosis, Borreliosis, Leishmaniasis |
| Fastidious organisms | Mycoplasma L-forms (개보다 고양이에서 흔함, 빈혈 유발) |
(5) 장기 초점 검사
- 만성 염증, 종양과 감별.
- 관절낭액 - 관절염 검사, 뇌척수액 - 뇌염 검사, 단백질 영동, 피부 병소 등 확인
(6) Specific tests
- 감염, 종양 rule-out + 장기 특정되었으면 advanced 검사를 진행함.
- 재생성 빈혈 : Coombs test
- 부식성 다발성 관절염(류마티스 관절염) : RF(Rheumatoid factor)
- Immune panel : 면역 관련 여러 검사 세트로 진행
- rarely necessary
- 불필요한 검사까지 과하게 하지 않도록 주의
2. Specific Diagnostic Tests
1️⃣ Slide Agglutination test -✅IMHA
- IMHA : RBC 막에 있는 항체, 보체 등으로 인해 RBC 용혈(깨짐) → 자기들끼리 엉겨붙어 문제를 일으킴.
- “Rouleaux(염전)“과는 구분 필요. globulin 농도가 높아 엽전이 쌓인 모양처럼 보이지만, saline에 의해 풀어짐.
| 목적 | RBC의 자가 응집 반응 확인 (spontaneous agglutination=autoagglutination) |
|---|---|
| (양성 = RBC membrane에 문제될 만큼 충분한 양의 항체 존재) | |
| 방법 | 5-10방울의 혈액과 1방울의 saline을 풀어주고 37℃에서 10분 반응시켰을 때 계속 뭉쳐 있으면 응집 |
| 의의 | 적혈구 자가응집 발생 ⇒ 적혈구 용혈이 일어나고 있다는 뜻으로, IMHA 가능성 존재. 원발성인지, 속발성인지는 판단할 수 없음. |
| 장점 | 원내에서 가능, 비용 저렴, 직관적 해석 |
2️⃣ COOMBS test = DAT (Direct Antiglobulin test) -✅IMHA
| 목적 | RBC membrane에 붙은 항체/보체(complement)의 존재를 검출 |
|---|---|
| 방법 | 항응고제(EDTA) 처리된 혈액 + Coombs 시약 ⇒ 일정 이상의 항체/보체가 존재하면 응집 발생. (goat anti-canine IgG, IgM, complement component C3) |
| 의의 | IMHA 진단 기준 중 하나로, 적혈구 막에 항체, 보체가 있음을 확인. COOMBS 음성이어도 IMHA일 수 있음. |
| 장점 | 직관적으로 판단 가능 |
| 단점 | 오래 걸림, 원내에서 하기 번거로움. Slide agglutination이 더 쉽고 빠름. |
Coombs test에서 위양성, 위음성 나오는 경우
- 위양성 : 만성 염증, septic 질병 / technical problems, poor sample quality 등
- 위음성 : 세포에 충분한 항체가 없을 때 / technical problems, contamination, delay 등
3️⃣ Antiplatelet Antibodies -✅ITP
- ITP (Immune-mediated thrombocytopenic purpura) : 면역 매개성 혈소판 감소증. 혈소판에 생긴 항체가 파괴되며 자가면역반응이 발생.
| 목적 | 혈소판에 대한 항체 측정 |
|---|---|
| 방법 | flow cytometric techniques (유세포 분석기) 에 의해 항체가 붙어있는 혈소판을 확인. |
| 의의 | 혈소판의 항체를 검사해, 항체가 파괴되는 ITP 여부를 감지. 민감도가 매우 높아(sensitive), 음성이면 ITP가 아닐 확률이 매우 높음. Primary ITP에 특이적(specific)이진 않아, 양성이어도 다른 원인에 의한 것일 수 있음. |
| 장점 | 직관적, 높은 민감도. |
| 단점 | 검사 조건이 매우 까다로우며 국내에서 가능한 검사소 없음. |
4️⃣ ANA (Antinuclear Antibody) test -✅SLE
- SLE (Systemic lupus erythematosus) : 전신 루푸스 홍반증. 2개 이상의 장기에서 동시다발적으로 면역 매개성 병적 상태가 나타나, 항체가 여러 군데에서 발견됨.
| 목적 | 항핵항체(세포의 핵에 대한 항체) 검출 |
|---|---|
| 방법 | 항체 역가 측정 (1:25부터 1:12800까지 가능) - 양성 판단 기준은 1:25보다 높음 핵 염색에서 명확한 immunofluorescent 나타내는희석 농도 확인. |
| 장점 | SLE 진단에 민감. (but 아래 이유로 ANA negative여도 SLE일 수 있음.) |
| 단점 | 진단 criteria의 variability가 커서, 해석 능력에 따라 차이가 발생. 해외에서 가능, 비쌈, 약물 등에 의해 양성 결과에 영향 받을 수 있음. 실제 활용도는 낮음. |
5️⃣ LE (Lupus Erythematosus) test -✅SLE
- LE cell : 탐식된 핵 물질을 가진 호중구. 탐식 물질 때문에 호중구의 segmented nucleus가 한쪽으로 쏠린 모양을 나타냄.
- in vitro (몸 안에서는 잘 만들어지지 않고, 채혈 후 응고 과정에서 빠져나온 핵과 ANA(항핵항체)가 결합하면 이를 탐식하여 LE cell이 생성됨.)
- 말초혈액 도말, 골수 검사, 관절낭 천자 등을 하다가 LE cell을 발견할 수 있음.
| 목적 | LE cell 검출 |
|---|---|
| 방법 | 조직학적 검사에서 특이적인 LE cell 모양 관찰 |
| 의의 | SLE 진단에 매우 특이적(specific) - sensitivity는 낮음 거의 드물지만, 일단 보이면 가능성이 매우 높은. |
| 장점 | 우연히 발견되면 높은 특이도..? |
| 단점 | ANA test가 더 sensitive, 시간이 덜 소요. 진단이 딱 떨어지지 않고, 양성 range가 30-90%로 넓음. 드물지만 종양 등에 의해 나타날 수도 있음. Steroid의 영향에 조금 더 민감한 편. |
6️⃣ RF (Rheumatoid Factor) -✅Rheumatoid arthritis
- RF(Rheumatoid factor, 류마티스인자) : IgG의 Fc 부분에 붙는 항체로, Ab-Ag가 결합된 이후에만 검출됨.
| 목적 | 혈청 내 RF가 얼마나 존재하는지 확인 |
|---|---|
| 방법 | Rose-Waaler test (rabbit IgG에 감작된 sheep RBCs) RF가 있으면 응고 발생. 냉장 보관 필요 (냉동 상태에서는 파괴됨.) |
| 의의 | 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis) 의 진단 criteria 중 하나. |
| 단점 | 민감도와 특이도가 낮음. (류마티스 관절염 걸린 개의 40-75%에서 양성) 음성이 나와도 rule-out하기 어렵고, 양성이 나와도 보장할 수 없음 (오랫동안 immune complex 형성하는 질병에서도 나올 수 있음). sole criterion이 아님 - 여러 지표를 함께 고려해야 함. |
7️⃣ CRP (C-Reactive Protein) -✅광범위 염증 반응
- 비특이적 급성기 광범위 염증 단백질. 염증에 대한 broad marker.
- 주로 간세포(hepatocytes)에서 형성됨.
- inflammatory cytokines에 의해 급격히 증가, 식단, 일주기의 영향을 받지 않음 → sensitive biomarker로서 작용
- 염증 여부를 확인하기 위해 MDB에 보통 포함되어 있음.
- 면역매개질병 자체를 진단할 수는 없지만, ‘염증’에 대한 marker로서 치료 반응 파악에 유용.
- ex-IMPA에서 CRP 감소를 통해 치료 반응 확인. 관절낭 천자로 확인하는 게 원칙이지만, 훨씬 비침습적으로 monitoring 가능. (예후나 생존기간을 예측하지는 않음)
8️⃣ IF (Immunofluorescence) & IHC (Immunohistochemistry) -✅Type Ⅱ & Ⅲ 면역매개질병
| 목적 | Type Ⅱ & Ⅲ 면역매개반응에서 특정 장기(피부, 콩팥, 관절, 골수 등)의 fixed tissue를 검사해 항체가 있는지 확인. |
|---|---|
| 방법 | 형광 물질 or 항체로 확인. UV light 아래에서 염색했을 때 apple green fluorescence 되면 → 항체 있는 것. 광학 현미경으로 brown color의 deposition이 확인되면 → 항체 있는 것. |
| 의의 | 면역 반응성 염증이 의심될 때 조직 생검으로 확인. - Glomerulonephritis(사구체신염) 의심 → Renal biopsy - Immune-mediated skin disease 의심 → Skin biopsy |
9️⃣Autoimmune Panels -✅다양한 항목
- 다양한 항목을 종합적으로 검사.
- 일반적으로 CBC, platelet count, Coombs test, ANA, RF 정도는 포함함.
- 우리나라에서는 진행하는 업체가 없음..
- 장점) 한 번에 보내서 다양한 검사, 비용 감소, 종합적 결과 해석
- 주의) 불필요하게 진행하지 않도록 주의, 개별 환자를 잘 고려해서 ruleout
참고) Clinical indications for use of diagnostic tests
- IMHA : immune-mediated hemolytic anemia
- ITP : immune-mediated thrombocytopenia
- IMPA : immune-mediated polyarthritis
| 임상 증상 | 가능한 면역매개질병 | 진단 검사 및 한계 |
|---|---|---|
| Anemia (빈혈) | - IMHA - pure red cell aplasia | Coombs test Slide agglutination test spherocytes/ghost cells에 대한 CBC Bone marrow biopsy ※ Coombs 음성이어도 IMHA rule-out불가 |
| Thrombocytopenia (혈소판감소증) | - ITP - Infectious cause - Megakaryocytic aplasia | Platelet-associated antibody bone marrow biopsy ※ 혈소판 항체 검사로는 ITP primary or secondary 구별 불가 |
| Anemia & Thrombocytopenia | - IMHA - Evans syndrome | 위 검사들 전부 |
| Shifting leg lameness, joint pain or effusion(삼출) | - Polyarthritis - SLE (전신성 루푸스 홍반증) - IMPA - Rheumatoid arthritis | Synovial fluid collection 관절 방사선 촬영 RF (rheumatoid factor) ANA (2개 이상의 장기일 때) ※ RF 음성이어도 류마티스 관절염 배제X |
| Proteinuria (단백뇨) | - Glomerulonephritis | Urinalysis (뇨검사) Protein/creatinine ratio Renal biopsy Immunofluorescence |
| 위 음상 증상 중 2가지 이상, 또는 다른 장기의 dysfunction과 함께 나타날 때 | - SLE | ANA LE preparation ※ LE보다는 ANA가 민감하지만, SLE가 있는 개도 ANA negative 나올 수 있음 |