현내2(B) - 4. Hyperadrenocorticism (HAC)

아래는 필기

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• 쿠싱 = 고코르티솔혈증, 부신피질기능항진증
• 강아지에서는 흔하지만
• 고양이에서는 iatrogenic이 더 많음.

Cortisol : 체내 항상성을 조절하는 steroid hormone

• xksekswl whwjf
• 혈압 조절, 근육/힘줄, ⇒ 림프절, 위축 등이 나타날 수 있음.

1. Classification

Hyperadrenocorticism (HAC)

• Pituitary-dependant HAC (PDH) : 가장 많음. (80-85%)
• Functional adrenal tumor-dependent HAC (ATH)
• Occult HAC : 코티솔 수치가 높으나 증상이 없음. ⇒ Early stage cushing 혹은 계속 이렇게 유지.^[스코티시 테리어=평생 이렇게만 갖고 있는 애들 많음]
• Atypical HAC : 부신에서 분비하는 성호르몬 수치가 높게 나타남.
• Meal/food-induced HAC : 음식 등에 자극되어 생김, 진짜 드문 케이스.
• Iatrogenic HAC : 스테로이드 제형에 의해 발생

Pituitary-dependent HAC

• HPA Axis의 영향을 받음.

• 선종(양성) 때문에 호르몬 질환이 발생하는 경우가 많음.

• Functional ACTH-secreting pituitary adenoma (85% of PDH)

• Hyperplasia

• Carcinoma

• ganglion cell tumor

• Pituitary macrotumor syndrome : 너무 커지면 주변 조직도..

  • 보통 3mm도 안 되는 작은 종괴에 의해 나타나는데,
  • 이 케이스는 1cm 이상 커질 때.
  • 양성 종양인 경우가 많음.

Adrenal gland

• 부신 종양이 발생하는 경우
• medulla 쪽 origin
• 수술 시 우측 신장이 조금 더 난이도 높은

Adrenal tumors

• Functional = 과도한 호르몬 분비에 의해
  • 부신에서 코티솔을 분비하는 종양 자체가 원인..
  • 성호르몬 발생
• Non-functional =

2. Clinical features

Predisposition

• Age : > 6y old
• Breed : Dachshunds, Poodles, Boxers, Boston Terriers, Terrier breeds, German Shepherd dogs, Beagles, Labrador Retrievers, and Australian Shepherds
• Sex : No / functional adrenal tumor는 암컷에서 조금 더 호발

Common features

(5P signs)

• Polyuria : 수분이뇨 발생
  • in cats, 지속되면 요당이 발생하면서 당이 같이 빠져나감 (용질이뇨)
• Polydipsia : secondary to PU
• Panting
• Polyphagia : 스트레스 받아도 코티솔 올라감.
• Pot-belly (abdominal enlargement) = pendulous abdomen
  • 간비대(hepatopathy), 피부 자체가 얇아져 긴장도 저하, 배가 축 쳐져 내려옴.
• Skin changes
• Musculoskeletal abnormalities

Skin changes

• Dystrophic calcinosis cutis : 칼슘이 이상하게,, / 피부에 잘 침착됨
• Increased susceptibility to cutaneous infections : 세균 감염에 취약해짐 - 특히 비뇨기, 피부
• 얼굴, 다리 쪽은 비교적 잘 안 나타남. 쿠싱스러운데 얼굴/다리 쪽에도? - 다른 피부 질환의 병발 의심.
  • 알러지는 스테로이드 쓰면 좋아지는데, 그래서 쿠싱 있을 땐 코티솔 ↑, 피부 좋아졌다가, 쿠싱 좋아지면 피부 안 좋아졌다가..

Distribution of skin changes

Classical cutaneous signs
- Bilaterally symmetrical alopecia (head&limb는 남아있음) - Dry and lusterless haircoat (Curly한 hair가 직모처럼 펴짐) - Variable hyperpigmentation - Hypotonic - Phlebectasias - Comedones (블랙헤드처럼 보임) & milia - Calcinosis cutis (mineralization → 만졌을 때 더 딱딱하고, 사각사각한 느낌) - Cutaneous ossification (칼슘화를 오래 방치하면 골화처럼 진행, 잘라내지 않으면 어떻게 못함..)
(cats) - Skin atrophy - Skin fragillity

Cardiorespiratory chage

• Systemic hypertension 전신고혈압 유발 (80% 이상 / 심한 경우도 50% 이상)
• 혈전 많이 생김 (혈액이 끈적해짐) : 폐혈관이 가장 많이 막힘.
• 혈압 상승 가능성이 높다. ⇒ CHF, 심근비대
• 감염 취약, 폐렴 발생

Urogenital

• Glomerulonephropathy
• UTI ⇒ 이것도 심장 데미지 유발
• Urolithiasis (요결석) : Calcium oxalate 흔함
• Peresistent anestrus

Others

• Insulin-resistant 유발
• 혈압이 높아서 안구 쪽 문제

3. Diagnosis

Baseline Diagnostics
Signalment
History taking
Physical examination
- Systolic - Diastolic
Routine laboratory tests
CBC -
Serum biochemical profile - - isoenzyme ⇒ 세세한 분류
TEG 검사 - 과응고 상태, 혈전 관련 검사도 진행 - R, K 값 감소 / α, MA 값 증가 - 치료 후 정상화됨.
Urinalysis
Urine culture

Endocrine

Endocrine Diagnostics
Initial endocrine screening
- LDDS - Corticotropin - UCCR
Differentiation between PDH & ATH
- LDDST - High-Dose Dexamethasone Suppression (HDDS) test

• 내인성 cortisol 증가 → ACTH 분비 감소함.
• 환자 : 여전히 코티솔 높게 나옴.
• Adrenal tumor vs. cushing
• 코티솔이
• 살짝 억압되었다가 올라가면 : PDH 가능성
• 8시간..

ACTH (Cprtocptrpin stimulation test)

• Iatrogenic lseks

HDDS (High-Dose Dexamethasone Suppression) test

• PDH와 ATH 감별 : 요즘은 복부초음파를 더 많이 활용

Imaging

• 복강 장기가 커져 복강 선예도 증가

Radiography (Abd.) - Excellent abdominal detail - Hepatomegaly - Distention of urinary bladder - Cystic calculi - Adrenal mass - Calcified adrenal gland - Dystrophic calcification of soft tissues, calcinosis cutis - Osteoporosis of vertebrae
	ㅁ
- 편측 비대 - 종양화된 조직은 영향을 안 받고 - 반대쪽 조직은 위축 (이미 과도한 분비) - 갑자기 절제해버리면 적응 불가 - 회복 때까지 스테로이드 투약 필요
U/S - 비대 (Cr/Cd 한쪽만 비대돼도 O)
MRI : 쿠싱만 있는 환자에서 잘 찍진 X - 선종 → 뇌하수체 비대 (P:B ratio < 0.31) - 뇌하수체 크기가 1cm 이상이면 신경증상 가능

4. Treatment

• 임상 증상 조절이 목표

Adrenal-directed	Pituitary-directed
- Trilostane : 성호르몬 분비 이상 시에도 사용 - Mitotane - ketoconazole - Adrenalectomy

Adrenal-directed Tx.

Drugs
Trilostane [Vetoryl]	✔️ 밥이랑 같이 먹이도록
📈 모니터링 1 :	- 1-7 용량으로 나오면 적절 용량으로 보고 유지 - 최소 2-3일 제대로 먹인 다음 평가.
📈 모니터링 2 base
🩷 Mean survival time	- 노령에 진단된 경우 부정적
❗부작용	부신피질기능저하증
Mitotane [Lysodren]	- 다른 조직 괴사 위험 Induction phase - PDH : 15-25mg/kg PO BID - ADH : Maintenance phase - PDH : - ADH :
Ketoconazole	- 곰팡이를 죽이는 약 (항진균제; -onazole) - 호르몬약 비싸서 못 쓸 때도 사용 - 곰팡이에 대해서는 - 호르몬은 더 고용량으로

Adrenalectomy

• 술후 부작용
• 반대쪽 부신이 위축된 상태 : hypocortisol 나타난ㄹ 수 있으므로, 일시적으로 steroid 투약 필요.
• 예후 인자 : 악성 간으성이 있을 때..

Pituitary-directed Tx.

Hypophysectomy
부작용 - 요붕증, 갑상선기능저하증, 부신피질기능저하증,
수술 난이도를 고려해 RT를 더 활용.
RT 후 뇌하수체 크기가 훨씬 작아진 양상. 8마리 중 절반만 신경증상 개선된 논문.

Iatrogenic HAC

• 스테로이드를 많이 줘서 발생
• 스테로이드를 끊는 게 우선.
• 기존 부신?이 제대로 기능을 못 하고 있는데 스테로이드를 갑자기 끊으면 부신피질기능저하증,

Complication management

• 가장 대표적인 3가지

  • Secondary bacterial pyoderma, Demodicosis, Calcinosis cutis/Cutaneous ossification

• 저혈당 shock이 올 수 있음