마취(A) - 1. Pre-anesthetic examination & Anesthesia devices and equipment

1. Anesthesia의 3요소 = Uncoonsciousness (무의식) + Aanlgesia (무고통) + Muscle relaxation (근육 이완)

마취의 위험도의 결정 요인

• 환자 상태
• 장비

1. Pre-anesthetic Examination

Pre-anesthetic Examination in Veterinary

수의학에서 마취전 평가가 중요한 이유?

• 수의학에서는 환자의 정보가 간접적으로 전달되기 때문에 마취전평가가 훨씬 중요하다.
• 환자가 병원에 와서 흥분하면 증상이 가려질 수 있다.
• 종에 따라 정상 범위나 요인도 크게 달라지기 때문에 더욱 중요.

마취전 검사를 어디까지 해야 하느냐? 답이 정해져 있진 않다. 주치의나 마취과 의사의 결정.

그럼에도 ‘이 정도는 검사해라’ 하는 것 중 하나가

PCV (Packed Cell Volume)

→ 대부분의 산소는 적혈구와 결합하고, 일부가 혈장 내에 녹아 있다.

(표) 조직으로 전달되는 적혈구의 수는 적혈구 농도에 따라 크게 달라지기 때문이다.

적혈구 수치는 그럼 높을수록 좋은가?

일정 농도에서 최대치를 찍었다가, 이후로는 감소함. 혈액이 끈적끈적해져서(점도가 증가해서) 조직으로 산소가 잘 전달되지 않기 때문. 너무 많으면 수액을 주거나 사혈? 을 해야 하고, 너무 적으면 수혈을 해야 한다.

TP (Total Protein)

또 혈장내 단백질의 농도를 측정해야 한다.

• 알부민 : 혈장내 삼투를 유지하는 데 중요한 역할을 한다.
  • 알부민이 낮다 = 삼투압이 낮다 = 혈관내 수분이 조직으로 빠져나간다 = 조직 관류량이 떨어짐, 혈압 유지 안 됨
  • 무작정 혈액을 넣어준다고 개선되지 않음. 삼투압을 높여줘야 하기 때문에 고분자물질이 있는 수액을 넣어줘야 함.
  • 혈장 단백질을 통해서 약물이 이동. 조직으로 빠져나가는 일부 약물이 마취 효과를 냄. 약물 농도 조절을 위해서도 혈장 단백질 농도가 필요.

Glucose

환자의 영양 상태를 보여줌.

신장 (BUN, Crea)

통증 → 카테콜아민 증가 → 신장 관류량 감소 양압환기 → 흉강압 증가 → 주변 신장, 혈관을 누름 → 전신 관류량이 줄어듦 → 신장 관류량 감소 복강에서 조작하다가 복강내 혈관 누르면 → 신장 관류량 감소 ⇒ 마취를 깼을 때 급성 신부전이 발생할 위험이 있음. 따라서 신장수치 평가가 중요.

Thoracic Radiograph

• 단두종은 호흡기능이 떨어지니까

(이정도가 최소한의 마취전 검사)

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마취 위험도 평가 (ASA grade)

Category	Physical status
1	아무 이상 없이 건강한 환자
2	미약한 전신적 내과 질환
3	심한 전신 질환이 있지만 약물로 조절됨
4	심한 전신 질환, 잘 조절 안 됨
5	당장 죽어도 이상하지 않을 정도의 상태

12단계에서는 사망률이 1/2000 수준, 35단계에서는 1/250 수준

• 보호자에게 사전 고지하기에도 유용하고
• 마취 전 처치를 통해 grade를 낮춰볼 수 있다

딜레마

• 마취의 입장에서는 제일 안정된 상태에서 수술하는 게 좋지만,
• 마취 위험 때문에 수술을 지연하는 것이 환자에게 더 위험할 수 있다
• Anesthetic Risk & Treatment Benefit 양쪽을 비교하면서 결정해야 한다(정해진 답이 없다).

부작용

Vomiting & Regurgitation

가장 흔한 부작용 중 하나가 오연성 폐렴. 위내 내용물이 식도로 올라와 호흡기로 넘어갈 수 있다. 마취 전에는 조임근(Lower esophageal sphincter)이 위를 막고 있지만, 마취 후 근육 이완 + 자세를 잡기 위해 돌리다 보면 위내 내용물이 오연되기 쉬움.

어떤 경우에 위험한가?

• 호흡기로 넘어간 물질의 산도가 셀수록
• 더 많이 넘어갈수록

그래서 수술전 금식을 한다.

• 46시간 음식 금식 / 01시간 금수
• 너무 오래 금식을 하면, 위산이 계속 분비돼서 pH가 낮아진다..
• 혹은 저혈당이 발생할 수도 (→ 신경손상도 가능)
• 이런 금식의 위험이 있는 경우 금식 시간을 한시간 정도 줄일 수도 있다.

2. Anesthesia Devices

• 호흡 억압 많고, 기도 확보 필요
• 준비물(강아지 기준) : 후두경, tube, 주사기 (공기를 넣어 풍선을 키우기 위함), lidocaine gel (윤활제, 튜브 입구에 바를), 고정용 끈, 거즈(환자 혀를 잡기 위해)
• 준비물 (고양이 기준): 가이드 역할을 하는 feeding tube도 추가로 필요
  • 강아지는 심도가 깊어지면 후두반사가 사라져서 기침을 하지 않는데,
  • 고양이는.. 후두에 젤 발라줘야 반사가 사라진다

Equipment for Airway Management

Endotracheal tube

• 삽관 시 patient end가 기관벽에

• 커프 : patient end 뺀 부분 움직이지

• 튜브 사이즈 의미 : 내경 직경 mm 기준

• 그 옆에 같이 적힌 사이즈가 있다면 그건 외경 직경이다.

• 외경 직경은 회사마다 다르고, 전달되는 가스 양은 내경 직경에 따라 전달된다.

• Endotracheal tube

  • Material에 따라
    • PVC 튜브 (
    • 실리콘
    • Red robber (기도에 넣기가 어렵다)
  • Cuff의 종류
    • Low-bolume, high-pressure 커프 (꽉 누름-.

• 튜브를 어디에 넣을 거냐? 너무 깊게 넣으면 한쪽 폐로만 들어갈 수도 있음

• Cuff pressure

  • 기관벽을 너무 오래 누르고 있으면 허혈성 괴사가 생길 수 있다
  • 무조건 꽉 채우는 게 좋은 것이 아니다
  • 너무 꽉 부풀려야 하거나, 잘 안 막히면 튜브 사이즈가 안 맞는 것

Laryngoscope

• Blade와 handle을 연결하면 램프에 불이 들어온다.
• MacIntosh type : 곡선 모양
  • (사람에서는) 혀뿌리를 눌러서 후두덮개가 열리게 하기에 용이
  • 개에서는 훨씬 후두가 잘 보이고 숙 들어감
• Miller type : 직선 모양
  • 후두덮개가 말려올라가지 않도록 눌러두기에 용이
• Left-handed vs Right-handed : 사람에서 왼손잡이용 = 수의학에서 오른손잡이용 (블레이드 각도가 다르기 때문)
• 보정이 중요! 보정이 잘 안 되면 시야 확보가 안 된다.
  • 후두가 삽관자의 시선과 평행하게 고개를 들어준다.
  • 송곳니 부분을 잡아서 위로 올려줌 (손가락이 시야 가리지 않게 주의)
  • 혀는 정중앙으로 내려와야 함
  • 목을 같이 잡아서 들어줌

Intubation

• 1. ET tube가 잘 들어갔는지 확인
  • EtCO2 확인이 가장 정확하고 좋음 (삽관하자마자 바로 모니터에 ETCo2 정보가 뜬다)
  • 기침 반사(캑캑) 있으면 기도로 들어갔을 확률이 큼
  • 양쪽 폐를 청진
  • ET tube 안에 공기가 들락날락하는 모습
• 2. 삽관 이후
  • 튜브 고정: 주둥이에 끈을 묶는다거나
  • 유량 회로 확인
  • 커프 부풀리기
  • leaking test
  • bag를 누르면서 압력을 높임; 가스 새는 소리가 들리면 안 됨 (커프를 너무 약하게 부풀렸거나, 튜브가 너무 작아서 기도 폐색이 제대로 안 되었거나..)

Equipment

• 토끼는 입을 아무리 크게 벌려도 후두가 보이지 않는다.
• Supraglottic airway devices (“V-gel”) : 식도 쪽은 막히고 기도 쪽으로 구멍이 난 구조. 그래서 공기가 기도로 들어간다.
  • 환자 자세가 바뀌면 어긋나기 쉬움 → EtCO2 모니터링 계속 필요
• 폐 한쪽만 환기시켜야 하는 경우
  • Double lumen tube : 튜브 두 개가 붙어있어서 파란색 구멍과 하얀색 구멍이 다른 기관지와 연결됨.
    • 일정 체중 사이에서만 가능함 (직경이 커서 소형견은 안 들어감, 너무 큰 대형견은 튜브가 짧음)
  • Bronchial blocker : 튜브를 넣고 내시경으로 양쪽 길을 파악한 뒤, block하고 싶은 쪽으로 풍선을 넣어서 부풀림 → 환기를 막음

3. Anesthesia Equipment

• 산소 압력 차이로 산소가 제공된다. (고압산소탱크 → 환자)
• Medical Gas Supply : 산소 말고도 의료용 가스가 있다. (이산화탄소 회색, 질소 파란색, medical gas 하얀색, ..)
  • 1. Color coding : 한국에서는 산소는 다 녹색으로.
  • 2. Diameter index safety system : 산소가 아닌 가스는 연결 직경이 다르다
  • 3. Pin index safety system
• Pressure gauges
  • 하나는 산소가 얼마나 남았는지
  • 하나는 산소가 얼마의 압력으로 들어가고 있는지
    • 적정 압력을 넘어가면 경보음이 발생함.
• 산소의 흐름
  • 1. 고압산소탱크에서 초록 라인을 따라 이동
  • 2. 유량계 : 마취 회로 내에서 산소가 들어가는 속도 조절
  • 3. Vaporizer : 흡입마취제를 산소에 공급하는 부품
    • 온도 보정 장치 (기압이 높으면 기화가 많이 되고, 온도가 낮으면 기화가 덜 되고.. 보정 필요
    • 온도 보정 장치 : 직경을 조절하거나, 내부 온도를 계속 같게 맞춰주거나
    • Flow rate 속도 조절 : 공기가 슉 빠르게 지나가면 기화된 흡입마취제가 얼마 못 붙으므로, 미로처럼 만들어놓거나, 표면적을 넓히거나, .. → 마취제 쪽으로 내려간 산소는 충분히 포화되어 나올 수 있도록 보정되어 있음.
• Oxygen flush valve : 회로 내 마취가스를 제거하기 위한 버튼
  • 마취 깰 때 환자에서 분리하고 마취제를 제거할 때 쓰는 버튼
  • 연결된 채로 쓰면! 환자에게 엄청 강한 압력이 가해진다
• Common gas outlet : 이 구멍이 밖으로 나와있을 수 있는데, 구멍이 막혀버리면 환자에게 산소 공급 안 됨

Breathing System

• Re-breathing system : 환자가 내뿜은 산소에서 이산화탄소 제거하고 다시 넣어주는 방식,
  • 산소 소모량이 적고
  • 체온 유지에 조~금 더 도움 될 수 있다
  • 회로가 길어질 수밖에 없다
  • 사강(가스 교환이 안 되는 상황)이 크다: 짧고 얕게 숨을 쉬는 소형견의 경우에는 이산화탄소를 계속 들이마시게 됨
• Non-rebreathing system :
  • 산소 소모량이 큼
• 스위치를 누르면 rebreathing / non-rebreathing 회로가 바뀌는 기계도 있다
• 작고 숨이 얕은 소형견, 야생동물 등 → non-rebreathing이 유리 / 대형견 → rebreathing이 유리

[ Rebreathing (circle system) ]

• 일방향으로 산소가 움직여야 한다 → one-way valve 존재

• 사용하다 보면 습기가 맺힌다 → 방치하면 점점 끈적해져서 붙어버리고, 환자가 숨 쉬어도 안 열릴 수 있따

• 사용 후 건조와 소독 필요

• Breathing tube는 엄청 꾸불꾸불 → 빳빳한 표면으로 만들어두면 튜브가 접히면서 kinking되고 길이 막혀버릴 수 있다

• 경우에 따라 two breathing limbs (두 줄), Coaxial system (통로가 좀 겹쳐있음; 호기 가스가 흡기 가스를 데우도록)

• Reservoir bag : 적절한 크기의 bag 필요 (normal tidal volume의 5-10배)

• APL(Adjustable pressure-limiting) valve, pop-off valve : 얼마나 많은 가스가 폐기될 것인지 결정하는 밸브

[ Scavenge system ]

• 산소 버리는 방법
• Passive system :
• Active system :
• **